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第1页/共119页急性心肌梗死药物治疗第2页/共119页2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死: 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死： 第3页/共119页1.心脏生化标志物（ cTn最佳 ）水平升高和 (或) 降低超过参考值上限（URL）99百分位值, 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;提示新发缺血性改变新法改变[新发ST-T左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。第4页/共119页3 .2. 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 基线 cTn 水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过 URL99 百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 第5页/共119页4 .5. 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB；冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。?病理发现急性心肌梗死。 第6页/共119页基本概念 急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。第7页/共119页急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗 第8页/共119页肩部脂核Media管腔管腔脂核纤维帽易损斑块稳定斑块纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重不稳定斑块与稳定斑块第9页/共119页AMI紧急处置持续心电、血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调第10页/共119页AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物第11页/共119页AMI药物治疗挽救濒死心肌 再灌注治疗防止再梗死 抗栓治疗降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI ARB 醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物第12页/共119页再灌注治疗溶栓治疗介入治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命第13页/共119页溶栓治疗适应证I类适应证 两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥ 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁。IIa类适应证 ST段抬高，年龄75岁。IIb类适应证 a. ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgIII类适应证 ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓 2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南溶栓治疗第14页/共119页禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡第15页/共119页溶栓药物正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。 纤维蛋白溶解