护理差错防范护理安全管理.pptxVIP

护理差错防范护理安全管理第1页/共42页第2页/共42页 护理差错防范 及护理安全管理 护理部向茂凤第3页/共42页第4页/共42页一、什么是护理差错 什么是护理安全第5页/共42页护理差错 定义：凡在医护工作中，因自身原因发生的未给病人造成不良后果、未构成医疗事故；或有不良后果并给病人造成精神及肉体痛苦；或影响了医疗护理工作的正常运行，但未构成医疗事故者。 随着社会的发展，法制制度的完善，人们自我 保护意识也不断提高，临床工作纷繁复杂，千头万绪，稍有不慎就会出现差错，引起不良后果，不但 给病人及家属造成损失，而且易引发纠纷，因此预防和杜绝差错事故的发生很重要。第6页/共42页 护理安全安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。第7页/共42页信息交流与思考 2008年1月23日《护士条例》发布 --我国护士管理最高行政法规背景：国务院有关负责人指出，近年来，随着医疗卫生事业的发展，我国护理事业发展比较迅速，护理工作为维护和促进人民群众的健康发挥了积极作用。同时，护理工作也存在一些 不容忽视的问题。 第8页/共42页护理安全的重要性 护理工作是知识、技术、爱心的结合。 因此,护士在实际工作中,一切要为病人着想, 同时也要善于保护自己,杜绝事故、差错的 发生第9页/共42页护理安全的重要性 护士在工作中，无时无刻的和各种病人接触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血液和分泌物等，也就是接触病原，随时都可能被病原菌感染。第10页/共42页护理安全的重要性 另外由于疏忽、不慎、失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己的 工作、生活和精神造成很大影响。第11页/共42页护理安全的重要性 因此，护士在做具体护理操作时，一定遵守操作规程，严格执行、清洁、无菌技术和隔离制度。第12页/共42页第13页/共42页2011年我院典型护理差错2015年12月26日、因为没认真执行核心制度、将进口疫苗注射成国产疫苗。2015年9月13日，病房护士给新生儿预防接种乙肝疫苗接种成乙肝免疫球蛋白。2016年5月、产科忘记取出宫颈填塞的止血纱布；新生儿足跟血引发感染。2017年11月8日，门诊的输液因为字迹不清楚、交接不清楚、发生给药错误。第14页/共42页2012年我院护理差错案例2016年4月10日，甲护士为患者输液，将奥硝唑输成替硝唑，第一组输毕，乙护士为患者换液体时，家属发现与头一天用药不一样并提出疑问时才发现，随即乙护士告知甲护士，甲护士随即私自与患者家属沟通，不承认错误，后家属在治疗室发现自己的另一瓶奥硝唑在治疗台上，甲护士却狡辩说是写错了，想隐瞒过去，随即事件升级…对甲护士的处理：1.产生的赔付170元由个人承担 2.待岗、写检讨 3.扣除当月全部奖金 第15页/共42页分析:给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好，体现在没有执行给药各环节上两人核对。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。本风险事件的发生，最根本的原因就是护士在输液治疗时没有认真落实三查七对，才造成药物用错。护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关。第16页/共42页2012年我院护理差错案例2014年9月，手术室腹腔镜病人右腿腓总神经损害。2015年4月23日，病房护士给新生儿预防接种乙肝疫苗接种成乙肝免疫球蛋白。2016年7月16日，医院同事患妊娠胆淤住院（未做抗生素皮试），病房护士为其输液时输上别床抗生素。2016年8月19日，剖宫产产妇术后第一天褥疮发生。2016年9月12日，手术室护送患者回病房，在病床旁患者跌倒。2016年12月6日，病房护士为一患霉菌性阴道炎孕妇冲洗会阴时，温度过高，后经主任及时处理后孕妇谅解。第17页/共42页案例分析 ：深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度