上海市燃气设施改动许可.pdf

城镇燃气设施改动许可申请表 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 住 所 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 年 月 日 申 请 承 诺 申请企业承诺: 一、本企业已具备申办城镇燃气设施改动许可的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复 印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担 法律责任； 三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 申请人签字： 年 月 日 - 1 - 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不 小于5号字； 3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名 称一致； 4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件； 5．申请表必须加盖申请企业的公章； 6．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应 加盖本企业公章； 7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使 用阿拉伯数字填写，日期使用公历； - 2 - 申请燃气设施改动概况 申请企业名称 组织机构 （全称） 代码 住所 邮政编码 营业地址 邮政编码 法定代表人 电话 联系人 电话 电子邮箱 申请燃气设施改动内容 改动 设施名称 拆除□；改造□；迁移□；其他□ 类别 改动原因 原有设施概况 设施拟改动情况 原位置 位置 （地址） （地址） 燃气 设施 改动 具体 内容 描述 施工 年 月 日 至 年 月 日 周期 - 3 -