上海市放射诊疗许可校验申请表.pdf

上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位： （公 章 ） 上海市 XX 医院 填表日期： 2014 年 4 月 2 日 上海市卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和 电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照 有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年 最大使用量。 九、 本申请表一式三份。 1 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 医疗机构名称 上海市 XX 医院 地 址 嘉定区塔城路 264 号 法定代表人（负责 张三 邮 编 201800 人） 联 系 人 李四 电 话 传 真 嘉卫放证字（2013 ）第 许可证编号 放射诊疗人员数 1 0001 号 有 效 期 2013 年 11 月 8 日 至 2014 年 11 月 7 日 放射治疗□ √ 立体定向（X 刀）治疗□ 钴-60 机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 许 其他放射治疗项目□ 可 项 核医学□ √ 目 PET 影像诊断□ γ骨密度测量□ CT-PET 影像诊断□ 籽粒插植治疗□ SPECT 影像诊断□ 放射性药物治疗□ γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□