泌尿外科手术的麻醉.pptxVIP

泌尿外科手术的麻醉第1页/共24页第2页/共24页泌尿外科手术的麻醉第3页/共24页特点手术量大患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常伴肾功损害特殊体位常用灌洗液第4页/共24页经尿道手术（TUR）的麻醉经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBT）等。神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2- S3 膀胱是T10- T12第5页/共24页肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹侧面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12肾：胸10~腰2输尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、输尿管：胸10膀胱体部：胸11~腰2膀胱颈部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睾丸：胸10，骶2~4精索：胸10直肠：骶2~4子宫体：胸10~腰2子宫颈：骶2~4 第6页/共24页 手术部位 阻滞范围 手术部位 阻滞范围 肾 胸5~腰2 输尿管 上部：胸5~腰2 下部：胸10~骶4 膀胱 胸10~骶4 前列腺 胸10~骶4 睾丸 胸10~骶4第7页/共24页 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。? 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。? 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。第8页/共24页? （二）术中并发症1、血流动力方面：? （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。? （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。? （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。? （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。第9页/共24页2、低血钠症及水中毒：? （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。? （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。? （3）临床表现：? ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。? ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。? （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。? （5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。第10页/共24页 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。? （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。? （2）处理：立即引流。 4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东莨菪碱，PCEA第11页/共24页（三）麻醉? 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。? 2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10－15mg.? 3、全麻：吼罩或气管插管第12页/共24页TURP综合征液体过负荷（2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L症状和体征：血纳急速降至120mmol/l第13页/共24页低钠血症溶血血浆渗透压降低电解质紊乱液体过负荷 充血性心衰 肺水肿 低血压第14页/共24页取决因素: 灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，100cm 静脉压-低血容量或低血压更易 吸收 失血量大-意味有大量静脉开放 手术时间1h或前列腺50g 心衰未控制好或低钠血症更易发生第15页/共24页治疗:依赖早期诊断 原则-排除过多的水，防止低氧和组织灌注不良 方法-限制液体，袢利尿剂 高张盐（3%NaCL）,纠钠至125~130mmol/L 小剂量苯二氮卓控制惊厥第16页/共24页每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身体含水量× 2。如70kg男性含水量约为体重的60%，故为70×0.6×2=84ml纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。高张盐滴速应小于100ml/h。第17页/共24页TUR-BT并发症闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。第18页/共24页 二、肾切除术的麻醉（一）体位： 侧卧折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。? 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T