acs围pci期抗凝管理.pptxVIP

acs围pci期抗凝管理第1页/共42页 2ACS患者围PCI抗凝病理生理机制STEMI患者围PCI抗凝策略NSTE-ACS患者围PCI抗凝策略第2页/共42页 斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞性动脉血栓形成UA微小血栓栓塞 Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞 ST EMIACS的病理生理机制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.主要机制: 斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次要机制: 斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 粥样斑块因脂质浸润而急剧增大UA：不稳定性心绞痛第3页/共42页 凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在血栓的形成主要途径血小板聚集血小板聚集凝集血凝块纤维蛋白次要途径凝集凝血酶0分钟5分钟10分钟Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Funtion. In: Ferguson JJ. Chronos N. Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000:pp. 15-35第4页/共42页 抗凝治疗的靶标5抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集GP IIb/IIIa构象激活胶原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷等GP IIb/IIIa抑制剂Xa因子AT直接凝血酶抑制剂比伐卢定普通肝素低分子肝素间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠血栓第5页/共42页 6ACS患者围PCI抗凝病理生理机制STEMI患者围PCI抗凝策略NSTE-ACS患者围PCI抗凝策略第6页/共42页 直接 PCI术中抗凝选择UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选Circulation. 2013;127: DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf62013 ACCF/AHA ST段抬高ACS诊治指南UFH：对于计划GP IIb/IIIa受体拮抗剂：50-70 U/kg IV 推注，达到治疗ACT对于计划无GP IIb/IIIa受体拮抗剂：70-100 U/kg推注，达到治疗ACTICIC比伐卢定：0.75-mg/kg IV 推注，然后1.75-mg/kg/h 滴注，用或不用UFH预治疗。如果需要，可额外推注0.3 mg/kg估计CrCl 30 mL/min 的，减少输注到1 mg/kg/h对于高出血风险的患者，首选UFH 与GP IIb/IIIa受体拮抗剂IBIIaB第7页/共42页 直接 PCI术中抗凝选择UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选2015 中华医学会STEMI 指南抗凝治疗PCI过程中，所有患者除进行抗血小板治疗外，推荐抗凝治疗IA依据缺血和出血的风险，以及依据药物的疗效-安全性资料，选择抗凝药物治疗IC普通肝素：不与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用时70-100U/kg静推，与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用时剂量为50-70U/kg静推）IB比伐卢定0.75mg/kg静推，随后以1.75 mg/kg/h的速度维持静滴至介入后4小时）IIaA出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用IIaB2015 中华医学会STEMI指南.第8页/共42页 Lancet 2011; 378: 693–703比较依诺肝素和UFH在STEMI直接PCI应用的研究——研究设计（ATOLL研究）一项随机、开放、多中心、国际研究主要终点：30天内死亡，MI并发症，手术失败，大出血次要终点：死亡，ACS再发，紧急血管成形术临床净获益终点：死亡，MI并发症，大出血910 名接受直接PCI的STEMI患者随 机 分 组依诺肝素（n=450） 术前 0.5mg/kg, ivUFH（n=460）不联用GPIIb/IIIa：70-100IU/kg,ivACT维持在300-350s联用GPIIb/IIIa：50-70IU/kg,ivACT维持在200-300s第9页/共42页 基于ATOLL研究--依诺肝素未推荐用于直接PCI（2013 ACCF/AHA STEMI指南）Lancet 2011; 378: 693–703Circulation. 2013;127: DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6ATOLL研究主要终点发生率Enoxaparin(n=450)Unfractionated heparin(n=460)Relative risk(95%CI