医院等级评审医院感染管理总结.docx

医院等级评审医院感染管理总结 一、 院感评审情况 1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、 访谈等方式进行。 2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消 毒隔离等共计 29 个条款，其中 3 个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。 3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、 介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等 18 个重点科室和重点项目进行了现场评审。 4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范 等外来文件共计 39 个，涉及全体人员知晓的内容共 36 项， 对 30 人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目 标的知晓程度。对 42 人进行了六步洗手法操作考核。对微 生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防 护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了 个案追踪。 5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部 B 条款和 11 个 A 级条款全部顺利通过，一 次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对 医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的 落实及监管力度。 二、院感主要工作有以下几方面 1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感 管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专 职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握 评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎 评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。 2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、 学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中， 心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件 61 件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理 39 项。修订完成医院感染管理制度 53 项、重点科室医院感染管理制度23 项、各级各类人员、各部门职责 19 项、感染管理操作规程 7 项、感染管理应急预案 4 项、感染管理流程 12 项。 3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理， 上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改 进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、 感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室 配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题 63 项。 4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、 感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU 室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。 5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导 管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质 控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环 节及时采取有效控制措施。 6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废 物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做 到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放 置在地上的现象。 7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供 应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染 科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚 本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。 8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、 各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款 落实情况进行自查自评。自评结果分 ABCD 四档。并坚持 边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。 三、工作亮点 1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及 《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感 重要性的认识及