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姓名
性别 出生日期
近期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1 寸免冠
正面半身
工作单位
彩色照片
出生地
民族
婚否
（加盖体检医院公章）
既往病史
家族史
眼 裸眼视力
左
右
医师意见：
矫正视力
签名：
眼疾
色觉
耳 听力
左
右
医师意见：
鼻喉
耳疾
签名：
鼻及鼻窦嗅 觉 咽
喉
粘膜腔
牙及牙龈
舌
呼
次／分 脉
次／分 血
医师意见： 签名：
／mmHg 医师意见：
吸 搏 压
发育及营养神经及精神
内 肺及呼吸道
签名：
科 心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块其他
外 身高
科 皮肤
头颈
厘米 体重淋巴结
甲状腺
千克 医师意见：
签名：
脊柱 四肢
肛门 生殖器
其他
乳腺医师意见：
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
辅助检查结果
体
检查结果：
检
体检医院盖章
结
体检日期：年月日
果
医师签名：
填表日期：年月日
执 执业机构盖章
业 负责人签名：填表日期：年月日机
构意
见
检验报告装贴单
姓名性别年龄
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