冠心病疑难病例讨论.docxVIP

2014 年 7 月护理疑难病例讨论(冠心病) 姓名:xxx 性别:女 年龄:60 岁 住院号时间:2014 年 7 月 25 日地点:护士办公室 参加人员: 主讲人:xxx 护士长 责任护士 xxx 汇报病例: 病例特点: 患者 xxx,因反复心悸、头晕 20+年,加重 3 天入院,其病程特点如下: 1、老年女性患者,起病急,病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕,活动后明显,在重庆第二人民医院诊断为冠心病、高血压,治疗好转出院,此后上诉症状时有反复,间断药物治疗。3 天前,无明显诱因再次出现心悸、头昏加重,休息或运动时均可出现,每次持续约 3 次/分,休息后可自行缓解,无明显肩背部及左上肢放射性疼痛 ,无心前区压榨感,无夜间呼吸困难,无恶心呕吐,无黑蒙,无耳鸣及晕厥。 3 、 既往史 :20 年前诊断为 高血压病 , 既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服拉西地平控制血压,血压控制不详。患慢性胃炎 10 年,未正规治疗。2014 年 3 月因头晕于重庆市大坪医 院住院诊断为腔隙性脑梗塞、2 型糖尿病、高血压 3 级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病。1 年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为泪囊炎,行手术治疗。 4、入院查体:T:36、8℃,P: 107,R: 21/分,BP: 142/84mmHg。发育正常,营养中等,意识清楚,精神欠佳,扶拐进入病房,自动体位,查体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血,双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1、0cm 处,叩诊心界向左扩大,心率 107 次/分,律齐, 心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹轻微压痛,无反跳痛及肌紧张,双肾区无叩击痛;肠鸣音 5 次/分。双下肢无水肿。 5、辅查:随机血糖:11、9mmol/L。 初步诊断:1、冠状动脉硬化性心脏病 1、1 左心室肥大 1、2 心功能 2 级 2、原发性高血压病 3 级 极高危 3、2 型糖尿病。4、脑动脉供血不足 5、脑梗塞后遗症 6、慢性胃炎。 诊断依据:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、1 左心室肥大 3、2 心功能2 级 依据:(1)老年女性患者,起病缓,病程长;(2)以反复心悸为主要表现;3)查体:P 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1、0cm 处,叩诊心界向左扩大,心率 107 次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。(4)既往诊断支持,故诊断。进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。 2、原发性高血压病 3 级极高危 ;依据:(1)老年女性患者, 起病急,病程较长;(2)既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服拉西地平控制血压。故诊断。 3、2 型糖尿病 依据:老年女性患者既往诊断已明确,入院时随机血糖:11、9mmol/L。故诊断。 4、脑动脉供血不足 依据:(1)老年女性患者,病程长,(2)以 反复头晕 20+年为主要临床表现,(3)查体:精神萎靡,颈阻阴性,生理反射正常存在,病理反射未引出。故诊断。 5、脑梗塞后遗症 依据:(1)老年女性患者,(2)以头晕为主要临床表现,(3)2014 年 3 月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为腔隙性脑梗塞。故诊断。 6、慢性胃炎,依据:既往有慢性胃炎病史,入院查体:中上腹轻微压痛,故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。 鉴别诊断:1、慢性肺源性心脏病 依据:患者无慢性咳嗽、咳痰病史, 肺部听诊无异常,心脏听诊无 P2＞A2,故排除。2、继发性高血压: 无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤,等故诊断。 诊疗计划:内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食;予以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞,扩管,降压及保护胃黏膜等对症支持治疗,完善相关辅助检查。 护士长:针对该患者的临床表现 ,现提出以下现存及潜在的护理问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。 主管护士 xxx: 护理诊断:舒适的改变 与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限有关 护理措施:1、密切观察患者病情变化,嘱患者卧床休息,取舒适卧位, 必要时吸氧 2、尽量保持环境安静,减少不良刺激 3、积极协助医生治疗患者的疾病 4、给予病人极大的关心与耐心的护理 护士 xxx: 护理诊断:有受伤的危险 与头晕有关 护理措施:1、将患者安排在舒适、清洁、安全的病室,室内物品摆放简单、固定、整齐,病房光纤明亮,病室及走廊铺设防滑地砖,提供坐便器,床铺两侧加防护栏,指导病人使用便盆。 2、有头晕发作时嘱患者卧床休息,病室保持安静,减少不良刺激,嘱患者避免突然改变体位,避免剧烈运动,服用降压药后不应站立太久,因长时间的站立会使腿部血管扩张 ,血流增加,导致脑部供血