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伤寒、副伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名
1.2性别 (1)男 (2)女 口
1.3年龄(岁、月) 口口
1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (1口)民工 (11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业(17)其他(注明) (18)不详 口口
1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口
1.6现住址
1.7户口地
1.8工作(学习)单位
1.9联系人 联系电话(办公室) (住宅) (手机)
2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.8 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.临床资料
3.1临床表现
3.1.1发热持续 天 口口
3.1.2最高体温 ℃ 口口.口
3.1.3热型 (1)稽留热 (2)弛张热 (3)不规则 口
3.1.4有无如下症状与体征
3.1.5发热 (1)有 (2)无 口
3.1.6畏寒 (1)有 (2)无 口
3.1.7头痛 (1)有 (2)无 口
3.1.8头晕 (1)有 (2)无 口
3.1.9腹痛 (1)有 (2)无 口
3.1.10腹胀 (1)有 (2)无
3.1.11便秘 (1)有 (2)无 口
3.1.12腹泻 (1)有 (2)无 口
3.1.13便血 (1)有 (2)无 口
3.1.14恶心 (1)有 (2)无 口
3.1.15呕吐 (1)有 (2)无 口
3.1.16表情淡漠 (1)有 (2)无 口
3.1.17谵妄 (1)有 (2)无 口
3.1.18昏迷 (1)有 (2)无 口
3.1.19相对缓脉 (1)有 (2)无 口
3.1.20玫瑰疹 (1)有 (2)无
3.1.21脾大 (1)有 (2)无 口
3.1.22肝大 (1)有 (2)无 口
3.2有无下列并发症 口
3.2.1肠出血 (1)有 (2)无 口
3.2.2肠穿孔 (1)有 (2)无 口
3.2.3其他(注明)
3.3病人转归 (1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡 口
3.4诊断依据
3.4.1确诊依据 (1)临床 (2)病原学 (3)血清学 口
3.4.2检验结果
3.4.2.1培荞(细菌型别)
日期
血
粪
尿
其他
3.4.2.2肥达反应
日期
O
H
A
B
C
3.4.2.3 白细胞计数、分类
日期
总数
中性粒细胞
淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
其他
4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯(病前1个月)
4.1.1外出史 (l)有 (2)无 口
4.1.2去过何地:
4.1.3
4.1.3.1住宿 (1)有 (2)无
4.1.3.2用餐 (1)有 (2)无
4.1.3.3带回食品 (1)有 (2)无
4.1.3.4食品名称
4.1.3.5该地同样疾病 (1)有 (2)无
4.1.4外人来家 (1)有 (2)无 口
4.1.4.1来自何地
4.1.4.2该地同
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