中医护理查房记录三篇.pdfVIP

中医护理查房记录三篇 篇一：肾风中医护理查房记录 科室： 内一科 时间： XX 查房 内容 ： 1 、 肾风（ IgA 肾病）的症状护理 及 护理难点 。 参加人员： 查房记录： 1、 护士长介绍查房目的： （一）查看 责任护士对肾风 患者 中医护理方案的实施 情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房 提高 护士 专科护理能力 2、 责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍： 女 岁 身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因 出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ， 给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。 1 周前患者劳累后再次出现上述 症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治 ，于 2015 年 第 1 页 共 25 页 9 月 2 日上午 9 时 收住入院，患者自行步入病房 。入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸 血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良 嗜好，无家族性遗传病史 入院诊断：中医：肾风 气阴两虚证 西医： IgA 肾病 辅助检查：生化检查：尿常规 潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等 检查正常 心电图检查：正常 B 超：轻度胆囊炎 （二）治疗经过 ： 完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级 护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋 白、护肾等支持对症治疗。中医特色：口服中药 穴位貼敷 （三）护理问题及措施 ： 1 、 镜下血尿： （ 1 ） 辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血 尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。 （ 2 ） 镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。定期检查尿液，观察尿红细胞 量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染 第 2 页 共 25 页 灶等影响。 （ 3 ） 在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口 腔、牙龈有无出血等。 （ 4 ） 日常应避风寒，防感染，动静相宜，以不疲劳为度。 评价：患者住院期间尿常规检查隐血 3+ ，未继续恶化 2 、 乏力纳差 ： （ 1 ） 起居有常，避免劳累。活动应循序渐进。 （ 2 ）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等， 指导病人宜食素淡可口、 易消化吸收的软食物，忌食 油腻或不易消化的食物。同时要注意色、香、味 俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。 （ 3 ） 做好口腔护理、保持口腔清洁。 （ 4 ） 遵医嘱可艾灸，取穴足三里、合谷等或穴位貼敷 评价：患者较前精神好转，食欲渐佳。 3 、 泡沫尿 ： 泡沫尿（蛋白尿）（尿常规 2+ ， 24 小时尿蛋白定量 555.1 毫克 /24h ） （ 1 ） 观察尿泡沫多少及消散时间。检测尿常规、 24 小时尿蛋白定量及尿 微量蛋白等。标本留取应正确、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污 染或变性。 第 3 页 25 页 （ 2 ） 观察发热、剧烈运动以及体位改变对泡沫尿的影响 （ 3 ） 少许泡沫尿多属肾气阴两虚证，常予补肾气、益肾阴等中药，应观察 有无外感、伤食、气滞、湿困等征象，以防补益药滋腻助邪。 （ 4 ） 饮食上注意优质蛋白摄入，并观察蛋白质摄入与尿蛋白定量的相关性 （ 5 ） 防止六淫邪气的侵袭，尤其是使用激素及免疫抑制剂的患者，也可根 据医嘱予玉屏风散内服，或温灸足三里、气海穴以 补益正气，强肾固本。 评价： 2015.5.4-5 患者尿常规检查尿蛋白 +- 4 、 . 尿量异常 - 夜尿多 ： （ 1 ） 观察尿量、尿比重、尿渗透压、排尿次数 （ 2 ） 多尿、夜尿是肾气虚弱、下元不固、摄