急性胰腺炎诊疗指南(2019年).pptxVIP

急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）天津市中医药研究院附属医院 肾内科Dr. HAN背景概述病因与发病机制诊断、病情评估与转诊治疗疾病管理预后及预防健康宣教定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重患者并发器官功能衰竭。流行病学AP在全球的发病率在升高，原因与肥胖和胆石症发生率上升有关。在美国，AP的发病率为5~30例/10万人，是胃肠病患者住院治疗的主要原因，每年因AP入院的患者数达275 000例，总费用达26亿美元。在我国，随着生活水平的提高，人群血脂异常的患病率越来越高，相应地，高甘油三脂血症性（HTG）胰腺炎（HTGP）发病率也在逐步升高，现已升为AP 第2大病因。北京地区一项多中心研究对2006—2010年发病趋势进行分析，显示HTGP位居病因第2位（10.36%）。江西省一项包含3 260例患者的大样本回顾性研究显示HTG占所有病因的14.3%，2012 年之后HTG 在AP 病因中占比达17.5%。中青年男性、肥胖、饮酒嗜好及糖尿病患者是HTGP发病的高危人群。分类与分期1. 严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）和重症AP（SAP）。轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复。占AP的60%~80%，病死率极低。中度重症AP：存在局部并发症或全身并发症。可伴有短暂性器官功能衰竭（持续时间48 h）。占AP的10%~30%，病死率5%。重症AP：伴有持续性器官功能衰竭（持续时间48 h）。占AP的5%~10%，病死率高达30%~50%。分类与分期2. 影像学分类：分为间质水肿性胰腺炎（IOP）和坏死性胰腺炎（NP）2种类型。IOP：胰腺弥漫性（偶尔为局部）肿大，在增强CT扫描结果上，胰腺实质相对呈均匀强化，胰周脂肪可有模糊或毛糙改变，部分有胰周液体积聚。NP：最常见的表现为混合性坏死（胰腺及胰周组织均有坏死），其次是胰周组织坏死，极少数为单纯性胰腺实质坏死。胰腺及胰周坏死可保持无菌状态，当胰腺或胰周坏死组织继发感染后称为感染性胰腺坏死（IPN）（过去称为胰腺脓肿），其病死率显著增加。分类与分期3.病程分期：AP的发病是一个动态过程，其中有两个死亡的高峰期：早期和后期。早期指发病第1周内；后期指发病1周后，可持续数周到数月。早期：早期阶段临床表现为SIRS，出现器官功能衰竭及持续的时间是判定严重程度的主要指标。后期：特点是持续出现全身症状或有局部并发症。轻症AP在早期阶段即可痊愈，因此只有中度重症AP和重症AP患者才有后期阶段。概述病因与发病机制诊断、病情评估与转诊治疗疾病管理预后及预防健康宣教病因我国AP 的常见病因为胆源性、HTG 和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP 术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性AP。胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。所有AP患者应行腹部超声检查以评估胆石症。磁共振胆胰管造影（MRCP）有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（EUS）对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石。HTG：患者发病时血清TG水平≥11.3 mmol/L，强力支持HTG 是AP 的病因；血清TG 水平≥5.65 mmol/L但11.3 mmol/L时，应高度怀疑HTG是AP的病因；如果没有找到其他明显病因，或者发病24 h以后TG≥5.65 mmol/L，也应把HTG视作AP的病因。酒精性：酗酒者中有5%可发生AP，偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因，只有饮酒≥50 g/d，且5 年时方可诊断为酒精性胰腺炎。诱因或危险因素发生AP的诱因主要有暴饮暴食、油腻（高脂肪）饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排入胆道，引起乳头括约肌（Oddi括约肌）痉挛，增加血液中TG水平，促进胰液大量分泌等。妊娠、肥胖、吸烟、糖尿病患者是AP发病的危险因素。发病机制1. 病理生理机制：胆源性胰腺炎：可用“共同通道学说”解释。胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦胆囊结石或肝内胆管结石排入共同通道，导致胆汁反流进入胰管即可引起胰腺炎。此外，壶腹部狭窄、Oddi括约肌痉挛或功能不全等也是引发AP的机制。HTGP：HTG患者可在胰腺内将TG分解成大量的游离脂肪酸，它们聚成胶团状，一方面直接损伤腺泡细胞和血管内皮细胞，另一