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输血申请单 英山县中医医院临床输血申请单 NO. 预定输血日期：年月日 输血需求状态：□常态 □紧急 □大量 □特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）： 是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批 □ 2.应报未报 □ 3.已报批准 □ 已报经批准时间：年月日时分 受血者信息： 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 输血史：1.有 □ 2.无 □ 生育史： 输血目的： 受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠 □ 受血者输血前检测项目： 血型“ABO”： RH（D）： 血红蛋白：g/L HCT： 血小板计数： ALT：U/L HbsAg： Auti-H