中山大学孙逸仙纪念医院乳腺癌疾病管理术后谈话表.docx

中山大学孙逸仙纪念医院乳腺癌疾病管理④ 术后谈话表 姓名： 性别：女 出生日期： 床号： 住院号： 谈话 日期 ① 固定电话： 年龄： 介绍人： 地址： ② 移动电话： 首诊： 上级： 管床： ③ 基础病： 无□ 糖尿病□ 心脏病□ 高血压□ 免疫系统□ 抗凝剂□ 乙肝□ DNA复制□ 肌酐异常□ 简要病史： 辅助检查： B超□ 胸片□ CT□ MR□ 骨扫描□ 骨密度□ 备注： 手术日期： 名称： 病理： IDC 级 □ DCIS 级别□ 其他： T（cm） 病理： 切面： B超： 钼靶： MR： 体检： N（ / ） M（ ） 分期： cT N M pT N M ypT N M IHC：% ER-a ER-？ PR HER-2 FISH Ki67 TOPO-II LVI P53 边缘 报告者 日期 穿刺/微创 会诊 术后 分子分型 LuminaIA □ B1□ B2□ Her-2阳性 □ BaseI-Iike□ 基因检测： 21gene：评分 风险 否□ 治疗计划 辅助治疗 是□否□ EC*4-T*4 CEF*3-T*？□ TC*4□/6□ CMF*6□ EC*4□ TEC*4□ TCH*6□ EC*4-TH*4□ 药名 用量（mg/m2） 理论量 体重： kg身高： cm 输液？是□ 否□ 类型 实际量 体表： m2 右丙亚胺 是□ 否□ 预防G-CS？是□ 否□ 靶向治疗 是□ 否□ 辅助治疗 是□ 否□ 会诊□ 生物治疗 ？否□ 会诊□ 内分泌治疗 是□ 否□ 去势治疗 是□ 否□ 手术□ 药物□ 辅助用药 是□ 否□ 中药注射液□ 疤痕膏□ 抗骨溶解 □ 否□ 骨扫描 是□ 否□ 临床研究 是□ 否□ 宋-5010□ TF研究□ 备注： 填表人： 管理师： 首诊医生： 疾病管理办公室制（2016）