复杂性腹腔感染的处理毛恩强.pptxVIP

复杂性腹腔感染的处理毛恩强第1页/共56页 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎第2页/共56页 化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓肿阴道直肠瘘重症急性胰腺炎第3页/共56页 常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散第4页/共56页 第5页/共56页 胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期第6页/共56页 第7页/共56页 胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染第8页/共56页 Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌71 克雷伯菌属14 铜绿假单胞菌14 奇异变形杆菌5 肠杆菌科5厌氧菌 脆弱拟杆菌35 其他拟杆菌属71 梭菌属29 普雷沃登菌属12 消化链球菌属17 梭杆菌属9 真杆菌属17革兰阳性需氧菌 链球菌属38 粪肠球菌12 屎肠球菌3 肠球菌属8 金黄色葡萄球菌41237例腹腔内微生物学确诊的感染第9页/共56页 第10页/共56页 第11页/共56页 第12页/共56页 复杂腹腔感染的治疗外科引流抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征Sepsis处理第13页/共56页 外科引流基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(Operation and/or MID)指征消化道漏难以控制的Sepsis第14页/共56页 强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb80g/l纠正低蛋白血症，30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体第15页/共56页 引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术第16页/共56页 急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管—主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等第17页/共56页 第18页/共56页 外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：Septic ARFDIC第19页/共56页 防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“DCS”手术理念术中可给予糖皮质激素第20页/共56页 抗生素的选择与应用策略抗生素 宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)细菌 耐药性 药代动力学ADME给药方案 药效学 抗菌谱 PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(Postantibiotic Effects )联合 临床疗效 细菌清除患者依从性耐受性 费用/效益不良反应宿主 免疫力 植入物肝肾功能 初始治疗 手术 第21页/共56页 2004年全球IAIs 病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌n=6156第22页/共56页 2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicr