2023慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗.docxVIP

2023慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗 慢性血栓栓塞性肺动脉高压( Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH) 是未溶解的血栓发生机化、内膜纤维性增生， 近端肺血管腔狭窄甚至闭塞、远端肺血管重构，引起肺动脉压力及肺 血管阻力进行性升高，右心负荷逐渐增加，最终导致右心衰竭甚至死 亡的一组病理生理学复杂的临床综合征。CTEPH 属第4类肺动脉高压， 也是可治愈的一类。 CTEPH 的危险因素 目前对CTEPH 的病因及危险因素认知尚浅。反复发生深静脉血栓形 成、大面积和次大面积肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) 是 CTEPH 发生的高危因素。 CTEPH 可由急性 PE 的不完全消退引起， 临床实践中，不少被诊断为急性 PE 的患者也可能是 CTEPH 基础上 合并急性血栓栓塞，结合临床影像特征有助于及时识别潜在的 CTEPH。 某些其他因素也与 CTEPH 发展的风险较高相关。尽管静脉血栓栓塞 症(VTE) 病史是CTEPH 的危险因素，但大多数增加急性 VTE 风险 的遗传性易栓症与CTEPH 无关,而存在抗磷脂抗体或狼疮抗凝物质 例外，其与CTEPH 的发生率显著增加相关。 凝血因子皿和血管性血 友病因子升高、异常的纤维蛋白原变异体和非 O 型血型也与 CTEPH 有关。其他 CTEPH 相关临床危险因素还包括甲状腺功能减退、恶性 肿瘤、脾切除。长期留置导管、血管内装置相关感染和心房分流术 的患者也有较高的发生CTEPH 的风险。 CTEPH 的诊断和治疗 CTEPH 的症状和体征通常是非特异性的，可包括用力时呼吸困难、 头晕、心悸和下肢水肿。超声心动图、核素肺通气灌注 (V/Q) 显 像、 CT 肺动脉造影 (CTPA) 和心肺运动试验 (CPET) 可有提示 CTEPH 的异常结果。 V/Q 显 像对 CTEPH 具有极高的灵敏度，被列 为 CTEPH 的首选筛查方法。 确诊及明确肺动脉高压 (pulmonary hypertension,PH) 的严重程度需进行右心导管检查 (RHC), 肺 动脉造影检查 ，可确定慢性血栓栓塞的存在，并明确栓塞部位及栓 塞 程 度 ( 图 1 ) 。 yg yg a ( ) 图 1CTEPH 诊断和治疗流程图。 (mPAP, 平均肺动脉压； PAWP 肺动脉嵌压； PVR, 肺血管阻力) 在确诊 CTEPH 后，治疗方案需根据患者个体情况，由CTEPH 相关 多学科团队进行讨论后，与患者沟通决定(图1)。 肺动脉内膜剥脱术( pulmonary endarterectomy,PEA) 是 CTEPH 患者首选的治疗方法。通过肺动脉 CTA 确定 CTEPH 病变部位，主 要病变在肺动脉干、大叶肺动脉或节段肺动脉为近端型 CTEPH, 远 段至亚段肺动脉为远端型 CTEPH。PEA 手术的适应证包括：①术前 WHO 功能分级为Ⅱ-IV 级；②病变位于近端肺动脉、无危及围术期 安全的合并症。 PEA 不仅对外科医生有严格要求，还需在深低温停 循环下进行、手术团队要求高、手术复杂及临床开展困难。 肺动脉球囊成形术 (balloon pulmonary angioplasty,BPA) 已成 为部分无法手术的CTEPH 或 PEA 后持续/复发的 PH 患者的既定治 疗方法，可改善血流动力学(PVR 下降49%～66%)、右心功能和 运动能力，并且在某些情况下，它比PEA 更容易实施。 BPA 的主要 适应证包括：①不适合行 PEA 手术的 CTEPH 患者(可手术切除但 有合并症不能手术、远端病变不能手术以及 PEA 后残留或复发肺高 血压患者);②有症状的 CTEPH、WHO 功能分级为Ⅲ-IV 级；③ 无严重并发症、多器官衰竭、碘过敏的 CTEPH 患者；④了解目的、 过程、风险和收益、可选方案并自愿进行 BPA 治疗的CTEPH 患者。 CTEPH 的药物治疗包括一般药物治疗及靶向药物治疗。 一般药物治 疗主要包括抗凝等对症治疗， 维生素 K 拮抗剂 ( vitamin K antagonist,VKAs) 得到专家的推荐，并广泛地被用于 CTEPH 的治 疗。靶向药物治疗：可溶性鸟苷酸环化酶激动剂 riociguat 被批准 用于无法行 PEA 或 PEA 术后持续肺高血压的 CTEPH 患者的治疗药 物(IB 类推荐)、 曲前列尼尔 (IbB 类推荐),它们均可显著改善 患者6分钟步行距离 (six minute walking