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醒脑静治疗脑卒中典型病例收集表 (Data Collection Form,DCF) 医院名称： 科室名称： 患者一般资料 患者姓名： 住院号码： 性别男□女口 年龄□□岁 体重□□. □公斤 身高□. □□米 Q1、主诉症状 1)嘴、眼歪斜 2)半身不遂 4)肢体麻木 5)言语不清 3)头晕、头痛、晕倒 6)乏力、嗜睡 7)其它症状 Q2、是否第一次诊断 为脑卒中 1)是首次确诊 2)不是首次确诊，确诊时间 年 月 日 Q3、确诊方式 1)影像学测定 2)症状体征观察3)实验室指标 其他(请注明): Q4、脑卒中类型 1)颅内出血 5)腔梗 2)SAH 6)TIA 3)脑血栓形成 4)脑栓塞 7)其它类型卒中 Q5、脑卒中部位 1)大脑半球左侧 2)大脑半球后侧 3)脑干 4)小脑 5)不确定 治疗前体格检查 检查日期 年1 □ 月 □ 日 一般情况 心率□□□次/分钟 呼吸□□次/分钟 坐位血压 mmHg 体温□口. 口℃ 体重□□□KG 治疗前评分 2 指 标 结 果 临床意义判定* 1 2 34 NIHSS评分 GCS评分 NDS评分 注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查 治疗阶段 研究给药： 药物名称 给药日期 计划剂量 实际剂量 醒脑静注射液 年[ 月□口日 伴随用药情况 药物名称 途径 剂量 开始时间 结束时间 用药原因 治疗结果 不良事件评价 不良事件名称 开始时间 结束时间 NCI-CTC分级： 1轻度 2中度 3重度 4威胁生命 严重程度： 0:否 1:是* 处理 3 治疗后体格检查 检查日期 年□□月□□日 一般情况 心率□□□次/分钟 坐位血压□□□/□□□mmHg 体重□□□KG 呼吸□□次/分钟 体温□□. □℃ 治疗后评分 指标 结果 临床意义判定* 1 2 34 NIHSS评分 GCS评分 NDS评分 注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查 治疗小结： 填表人签名： 日期：□□□□年□□月□□日