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心脏手术的脑保护 近二十年来，心脏大血管手术技术进展迅速，围手术期并发症及死亡率显著下降，但体外循环手术后脑部并发症-脑功能紊乱发生率仍很高，据统计体外循环手术后 60%的病人有不同程度的脑功能紊乱，症状轻重不等，可呈轻微的行为改变、暂时性记忆丧失，严重的可出现昏迷、抽搐、偏瘫、截瘫等，虽然多数程度较轻，且呈一过性，神经系统症状迅速恢复而无后遗症，但少数病人属严重脑缺血缺氧，有些病人可因而致残，甚至死亡。因此，心脏手术的脑保护问题已日益受到重视。 目前脑保护的措施主要表现在以下几个方面： １，低温技术 低温是目前心脏手术，特别是复杂的先心手术最重要，最基本的脑保护措施。它的主要优点在于降低代谢率和氧耗量，温度每降低 1℃，中枢神经系统氧代谢率（CMRO2）降低 6-7%[1]。低温可以使低流量的灌注就能满足脑组织的代谢需求， 同时支气管，肺，及非冠状静脉回流大大减少，为外科医生提供了良好的手术视野，低流量灌注还可以减少栓塞的损害，和血液稀释相结合能够最大程度地避免血细胞的破坏。 临床应用中脑保护效果最好的措施是深低温停循环技术（ DHCA），维持全身体温在 20℃以下可以停循环 40-60 分钟。DHCA 可以阻止毒性神经递质释放并能延迟恶性生化级联效应的发生[2]。降温速度不应过快，因为躯体与灌注液之间过大的温差与脑细胞坏死密切相关。应该在躯体多处监测温度的变化，食管、鼻咽、肛管之间温差应小于５℃，保证均衡降温。 ２， 灌注技术 RCP(retrograde cerebral perfusion)/RCP-O(retrograde cerebral perfusion with occlusion of inferior vena cava)经上腔静脉逆行灌注法， 即 RCP 是 1980 年 Mills 最先报道的，目的在于预防体外循环过程中的大量气栓。RCP 还能延长 DHCA 的安全时程，操作安全有效，有利于术后的神经保护[3]。RCP 伴下腔静脉阻断，即 RCP-O 能更有效地清除脑栓塞[3]。 Ehrlich 等近期使用荧光微粒来检测器官血流量，对比了 RCP 和 RCP-O 在DHCA 中的脑灌注效果，结果表明两者根本不能提供对脑代谢有益的有效灌流量 （RCP 时脑灌注量 0.02±0.02mL/min/100g，而 RCP-O 时脑灌注量 0.04±0. 02mL/min/100g）[3]。他们认为 RCP 时进入上腔静脉的血流大部分都分流到低阻高容的静脉床中[3]，实验中即使阻断奇静脉和半奇静脉也有 90%的血流从上腔静脉分流至下腔静脉而再循环。另外在实验中发现 RCP-O 时有大量血液回流至主动脉弓，但脑灌注量却很少，这证实了即使短暂的 RCP-O 也可能聚集大量的隐性水分而有增加脑水肿的危险性。Elrlich 等认为早期的试验证实 RCP 有脑保护作用的原因在于 RCP 在 HCA 中能持续地维持颅内低温，因为如果 HCA 时程过长的话， 脑温会逐渐上升[3]，但这个优点可以用其他的方法替代，如在术中使用冰枕等[3]。RCP-O 虽然具有良好的栓塞清除功能，但由于其能导致脑水肿的危险性而不得不使我们谨慎[3]。 ACP(antegrade cerebral perfusion)或 SCP（selective antegrade cerebral perfusion） ACP 较之 RCP 有较好的脑神经保护作用[4]，经头臂动脉的 SCP 从 1957 年开始应用于保护中枢神经组织[5]，它的优点是可以可以充分延长 HCA 的时程，但它的缺点有：操作复杂，需要完全游离头部动脉并进行插管等[5]，并可增加脑血管栓塞的机会[4]。 ACP 对于费时较长的 HCA 来说是有益的，Jane Bachet 等的临床试验在维持25-28℃核心温度的 HCA 下，采用 6-12℃的冷血进行顺行性灌注，取得了良好的脑保护作用[5]。Sakurada 及其同事对比了 RCP、ACP 及 DHCA 的效果，虽然 RCP 较之 DHCA 有一定的脑保护作用，但不能为脑组织提供充足的血供，而 ACP 则是脑保护最好的策略[5]。 Jian Ye 等的研究显示传统的双侧 ACP 可以在 2 小时的 HCA 后完全维持脑组织的正常代谢，细胞内PH 值和蛋白结构 [4]。并且他们首次用核磁共振灌注显影实时监控的方法，对比了双侧ACP 和单侧经腋动脉至右颈动脉ACP 的脑保护效果， 结果表明单侧 ACP 完全可以达到双侧 ACP 同样的脑保护效果[4]，简化了操作。 ACP 时必要的监护很重要，Haaren 等建议使用经颅多普勒，近红外线分光光度仪（NIRS）等进行实时监测，藉以避免静脉阻塞，ACP 插管滑脱等异常情况[6]。 深低温