偏瘫康复评定表(医用版).docVIP

宜宾市第一人民医院公信博爱 THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY 偏瘫痊愈评定档案 床 号： 住院日期： 年 月 日 住院号： 基本信息 认识患者的有关信息，成立优秀的医患关系以及拟订更优的治疗方案等。 姓 名 出诞辰期 年纪 性 别 男 女 详尽地点 语言偏好: 一般话 方言_________________ 病史表达者： 靠谱程度 籍 贯 民族 职业 文化程度 联系电话 婚姻 未婚 已婚 丧偶 离婚 其余 ______________ 紧迫联系人 关 系 地点 电话号码 能否能够在紧迫状况下通知这人？ 是 否 次重要急联系人： 关 系 地点 电话号码 病情纲要(包含既往史等)： 临床诊疗(简写)： 功能诊疗(简写)： . 居住环境： . Brunnstrom偏瘫运动功能评定 早期评定中期评定出院评定 评定内容疗效评估 ( ) 上肢 ( ) 手 ( ) 下肢 上田敏上下肢运动功能评定表 偏瘫上、下肢功能检查结果 偏瘫恢复等级综合判断 综合判断 早期 中期 出院 检查内容 检查结果 （stage） 月 日 月 日 月 日 1 结合反响 不充分，2，3，4也不充分 Ⅰ 0 0 0 结合反响 充分 Ⅱ－1 1 1 1 2 任意缩短 充分 Ⅱ－2 2 2 2 一项不可以，另项不充分 Ⅲ－1 3 3 3 3 共 一项不可以，另项充分或两项都不充分 Ⅲ－2 4 4 4 同 4 运 一项充分，另项不充分 Ⅲ－3 5 5 5 动 两项都充分 Ⅲ－4 6 6 6 5 一项充分 Ⅳ－1 7 7 7 6 部分分别运动 7 两项都充分 Ⅳ－2 8 8 8 8 一项充分 Ⅴ－1 9 9 9 9 分别运动 两项充分 Ⅴ－2 10 10 10 10 三项充分 Ⅴ－3 11 11 11 11 速度检查 8，9，10都充分，且速度检查也充分 Ⅵ 12 12 12 注：检查结果用△标志下肢检查结果用○标志 . .