外科课件-胃十二指肠疾病.pptVIP

诊断 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。 鉴别诊断 1、急性胰腺炎 Acute pancreatitis 2、急性胆囊炎 Acute cholecystitis  3、急性阑尾炎 Acute appendicitis 4、胃癌穿孔 perforation of gastric cancer 治疗 1、非手术治疗： 适应症：①临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限； ②空腹穿孔； ③不属于顽固性溃疡、不伴有溃疡出血、幽门梗阻、 可疑癌变等情况； ④全身条件差，难以耐受麻醉手术者； 方法：①持续胃肠减压； ②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持； ③静脉应用抑酸剂； ④全身应用广谱抗生素 ⑤针灸。 观察病情，6-8小时后病情仍加重，手术治疗 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小。 适于：穿孔超过8小时，炎症感染重； 无病史及不正规治疗者；不能耐受彻底治疗手术者。 胃溃疡应活检。 手术后继续治疗并复查胃镜。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 适于：穿孔8小时内，或大于8小时感染不重， 慢性溃疡治疗期间穿孔， 十二指肠溃疡穿孔修补后再穿孔， 合并幽门梗阻、出血。 术式： A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （十二指肠溃疡） C、腹腔镜修补术。 胃十二指肠溃疡出血 大出血指：大量呕血、黑便（柏油样便），血压下降， 心率增快，出现休克前期及休克、血红蛋白下降。 5-10%的胃十二指肠溃疡出血经非手术不能止血。 病理生理学特点： 溃疡出血的原因是溃疡基底血管被侵蚀破裂所致， 大多数为动脉出血。 1、胃溃疡： 胃左、右A分支 2、十二指肠溃疡: 胃十二指肠A，胰十二指肠上A 出血的血管： 病理生理进程： 消化道出血 失血性休克 MODS 临床表现 1、大呕血，呈鲜红，解柏油样便。 2、出血量大有血容量不足的症状体征。 诊断： 溃疡病史+呕血、黑便 胃镜、钡餐 食管静脉曲张出血 胆道出血 急性应激性溃疡 胃癌 鉴别诊断： 出血24h内胃镜阳性率70~80%，48h阳性率下降 治疗： 原则 补充血容量防治失血性休克，明确出血部位有效止血。 1、非手术治疗 （1）补充血容量 （2）经胃肠减压管灌注冰生理盐水200ml加去甲肾上腺 素8mg，静脉应用质子泵抑制剂、生长抑素。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 手术治疗： （1）适应症： ①严重大出血，短期内休克。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输 血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 ③近期出现类似大出血。 ④内科治疗期间发生的大出血。 ⑤年龄60岁伴有动脉硬化症。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 ⑦曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕 较多，其出血来自较大动脉的可能性大，出血不易停 止。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行）  ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭十二指肠残端，缝合胃十二指肠A+胰十二指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃引流术  难以耐受手术单纯止血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 瘢痕性幽门梗阻指的是幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造 成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养障 碍、水电解质酸碱失衡等一系列改变的情况。 病因 痉挛性水肿性瘢痕性 病理生理进程 幽门梗阻 早期胃壁肥厚，胃腔扩张 晚期胃腔高度扩张，大量内容物潴留 氢离子、氯离子、钾离子丢失 低钾低氯性碱中毒 脱水、营养不良 胃十二指肠疾病 第一节 解剖生理概要 （一）胃的解剖 （二）胃的生理 胃液的分泌： 1500-2500ml/da