低中心静脉压技术在肝脏切除术中的合理应用.pptx

低中心静脉压技术在肝脏切除术中的合理应用肝脏解剖学知识肝脏是人体最大的腺体，其重量在成人为体重的2%，在小儿为体重的5%。肝脏是一个血供丰富的器官，肝脏血流占心输出量25%～30%（800～1,200ml/min），而且肝脏是双血供器官，其中门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，血流量占70%～75%；肝动脉发源于腹腔动脉，血流量占25%～30%。因此，肝脏切除手术中出血量较大。为了控制肝脏切除术的出血量，研究者开展了大量研究。多项研究结果表明，肝脏切除术中出血量与中心静脉压（CVP）和下腔静脉（IVC）压力相关，由于术者无法直接降低肝内血管压力，只能通过降低CVP，间接降低肝内血管压力，减少出血量。低中心静脉压技术CVP是指右心房和胸腔内大静脉（包括上、下腔静脉）的血压，CVP数值高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，从上述因素着手，可以降低CVP，实施低中心静脉压（LCVP）技术。LCVP技术需要达成以下目标：CVP＜5mmHg、收缩压（SBP）＞90mmHg、尿量＞0.5ml/kg/h、健康患者血红蛋白（Hb）浓度＞8g/dl。这里为何强调健康患者，因为还有许多接受肝脏切除手术的患者合并心脑血管疾病或处于严重肝硬化失代偿期，无法耐受缺血和缺氧状态。低中心静脉压技术如何降低CVP？常用策略如下：①限制性液体输注策略；②改变体位；③术中低通气策略；④全麻复合椎管内麻醉，利用椎管内麻醉扩张外周血管的作用降低CVP；⑤合理使用血管活性药物；⑥肝下下腔静脉阻断技术等。无论临床医生采取何种措施达成LCVP，术前都应提前开通粗大的静脉通路，肝脏切除后立即将CVP恢复到正常水平。低中心静脉压技术Sand围绕体位、低通气策略、硝酸甘油、血管加压素等因素对CVP的影响开展了研究。我们先来看第一项研究：2011年，Sand等人发表在Acta Anaesthesiologica Scandinavica的研究共纳入10例接受肝脏切除手术的患者，作者测量平均动脉压（MAP）、CVP、门静脉压力（PVP）和肝静脉压力（HVP）后得出结论：头低位时CVP增高，但HPV和PVP则比较稳定；而头高位时CVP显著降低，但HPV和PVP变化并不明显；将呼气末正压（PEEP）数值从5cmH2O升高至10cmH2O，CVP只会增加约1mmHg；所以，头高位/头低位时虽然CVP变化明显，但由于HPV和PVP变化不大，并不是减少肝脏切除手术失血量的有效措施。低中心静脉压技术第二项研究由Sand等人于2014年发表在Acta Anaesthesiologica Scandinavica，共纳入13例接受肝脏切除手术的患者，研究者测量心输出量（CO）、MAP、CVP、PVP、HVP得出结论：输注硝酸甘油可导致水平仰卧位下CVP、HVP、PVP减少，因此，CVP可指导水平仰卧位患者硝酸甘油输注中的剂量调整，且硝酸甘油输注可以减少HVP。第三项研究同样由Sand等人于2016年发表在Acta Anaesthesiologica Scandinavica，共纳入12例患者，研究结果表明，短期小剂量（2.4U/h）和中剂量（4.8U/h）输注血管加压素可引起内脏血管收缩，但无内脏灌注不足或急性肾损伤的表现；血管加压素可导致血容量集中，心输出量增加；但是血管加压素并不能降低门静脉或肝静脉压力。低中心静脉压技术并非所有研究都得出了相同的结果。1998年，Jones等人进行的纳入100例患者的观察性研究推荐，头高位、限制液体量、利尿剂、硝酸甘油等措施用于降低CVP；2006年，Wang等人的研究比较了失血量，低中心静脉组患者失血量更少，并推荐头低位、限制液体量、硝酸甘油等举措；Ukere等人的前瞻性观察性研究中发现，通过改变PEEP及体位降低CVP与患者肝脏静脉血流指标没有显著关联。GDT/LCVP基于LCVP技术如何制定目标导向治疗（GDT）方案？①肝脏切除术前限制液体入量（1.5ml/kg/h）；②CVP＜5mmHg或低于基础值的30%；③未合并心血管疾病者的MAP＞65mmHg；④尿量＞0.5ml/kg/h；⑤健康患者Hb＞8g/dl；⑥心指数（CI）＞2.5L/min/m2，必要时可持续输注正性肌力药物；⑦不存在禁忌证者全麻复合硬膜外腔阻滞。Sand在自己的医疗中心尝试上述方案，患者失血量确实大大减少，并刊文推广应用这个方案。其他减少肝脏切除术中出血的举措肝下下腔静脉阻断术中间断阻断肝门（阻断15分钟、放松5分钟）同时钳夹肝下下腔静脉，在肝脏切除术中能将CVP降至5cmH2O，从而减少术中出血量，但临床效果仍有争议。2011年，Rahbari等人发表在Ann Surg的研究表明，相比传统麻醉方法降低CVP，肝下下腔静脉钳夹能显著降低CVP、显著减少术中出血，同时