近端胃癌的诊断与治疗进展.pptx

近端胃癌的诊断与治疗进展近端胃癌的定义及分期分型关于近端胃癌的定义一直难以统一，传统意义上的近端胃癌通常指贲门癌。然而，基于目前的研究进展，近端胃癌的主流定义为：发生于胃上1/3部分，包括食管胃交界线上1 cm至下5 cm、胃底及胃小弯上1/3区域的胃癌。由于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）横跨胸腔和腹腔两部分，并且AEG具有不同于胃癌或食管癌的独立的病理学特征，因此各亚专科对于其定义及分型分期普遍存在争议。近端胃癌的定义及分期分型1. EGJ的判断标准不一：对于EGJ，解剖学主张采用HIS角向右的水平线，呈管状的食管在此处与呈囊状的胃贲门连接，这也被称为外科学分界。而病理学通过标本找到Z线，是食管鳞状上皮与胃柱状上皮分界处。在内镜下通过黏膜颜色差异划分食管与胃，即齿状线。在上消化道X线造影中，该分界为从HIS角到胃小弯。第15版《胃癌处理规约》从多个角度给出较全面的定义，并确定内镜优先的原则［3］：将EGJ定义为食管下段栅状血管的下端，不能判断栅状血管则以胃纵行皱襞的口侧终末端为EGJ。近端胃癌的定义及分期分型2. AEG的定义及分型的变迁：1973年日本提出Nishi分型：将EGJ上下各2 cm区域内肿瘤根据肿瘤中心与EGJ的关系分为5型。1987年Siewert提出将肿瘤中心位于EGJ上下各5 cm范围内的腺癌分为3型，即Siewert分型。两者都引入了“肿瘤中心”的概念，使肿瘤的定位更加精准。从定义上看，Nishi分型的AEG解剖学定位与SiewertⅡ型AEG接近。但日本与欧美学者对EGJ基准线的判定标准不一，两者之间难以进行实质性比较和评价。由于Nishi分型较为复杂，并且仅限于EGJ上下2 cm的范围，因此主要在日本国内使用［4］。而Siewert分型将解剖范围扩展到EGJ上下5 cm，并且简化为3个类型，实用性明显增加。近端胃癌的定义及分期分型准确的临床分期是术前评估的重要内容之一，然而目前缺乏独立、完善的针对AEG的TNM分期系统。第7版AJCC引入Siewert分型并在AEG的定义和分型上提出“5 cm”原则引起巨大争议。第8版AJCC提出“2 cm”原则，肿瘤中心位于EGJ以下2 cm近侧并侵犯EGJ，按食管癌进行分期；肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以远，无论是否侵犯EGJ均参照胃癌分期［5］。2019年国内多学科专家讨论制定了中国共识［6］，将AEG定义为：肿瘤中心处于食管-胃解剖交界上下5 cm区域内的腺癌，并跨越或接触EGJ。按照Siewert分型，Ⅰ、Ⅱ型参照食管癌分期系统和治疗指南，Ⅲ型参照胃癌分期系统和治疗指南。近端胃癌的定义及分期分型3. Siewert分型存在的争议：我国关于AEG的临床研究起步较晚，Siewert分型是否适用于我国人群尚需要进一步研究证实。（1）目前对SiewertⅠ型、Ⅲ型AEG患者的分期标准已基本达成共识，但对SiewertⅡ型患者的分期仍存在争议［7, 8］。（2）在实际临床操作中外科医师甚少会在术前对肿瘤中心予以准确的测量，部分医疗机构在较早期就对近端胃癌采用常规内镜及上消化道X线造影确定食管受侵距离，但是因食管裂孔疝或食管质地等原因的影响术前分型困难。（3）术后对肿瘤标本进行肿瘤中心与齿状线的距离测量往往因为组织的回缩而影响结果，有时候只要1 cm的测量误差就可以导致分型上的不同。近端胃癌的诊断近端胃癌的临床症状隐匿，早期诊断困难，同时血液学检查方法特异性差，目前胃癌治疗前基本诊断手段包括内镜和影像学检查等，用于胃癌的定性诊断、定位诊断及分期诊断。内镜作为一种侵入性检查，在临床使用中受到较大限制。近年来提出在血液或体液中提取循环肿瘤DNA等特异性遗传信息的液体活检技术，但对于其是否能够在临床普及及应用还有待进一步研究证实。此外，国内多个研究中心基于CT的影像组学特征去建立模型，在预测胃癌淋巴结转移和区分肠型胃腺癌等方面展现潜力。近端胃癌的综合治疗胃癌的诊疗理念逐渐向多元化、个体化、合理化发展，随着治疗指南更迭及高质量的临床研究的开展，早期胃癌的内镜治疗、进展期胃癌的D2根治术+围手术期治疗的综合治疗模式已经成为临床研究的热点。（一）内镜治疗近年来，学术界将内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）作为淋巴结转移风险低的早期胃癌的一种治疗选择。基于JCOG0607的结果［9］，原有的扩大适应证更改为绝对适应证。近端胃癌的综合治疗变更之后的EMR/ESD适应证为：直径2 cm的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡；ESD绝对适应证扩大为：直径2 cm的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡和直径3 cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，伴溃疡，但适应证的扩大不可避免会出现切缘阳性或术后病理提示存在淋巴