局麻药中毒的紧急处理（2022年版）.pptx

局麻药中毒的紧急处理（2022年版） 前言 局麻药全身毒性(LAST)是局麻药使用的严重并发症，主要影响心血管和中枢神经系统 (CNS)。从注射局麻药后不久开始，LAST可能出现多种症状，包括癫痫发作、精神状态改变、低血压、心律失常、急性呼吸衰竭甚至心脏骤停。文献报道LAST发病率很低，每 10,000 次周围神经阻滞发生2-2.8 例。与LAST相关的发病率和病死率的准确数据有限。 2019 年美国毒物控制中心协会国家毒物数据系统年度报告记录了686次局麻药暴露，其中考虑了LAST，并指出几乎一半的此类病例没有症状。在某种形式的LAST患者，36%出现轻微症状，14%出现中度症状，3.5%出现严重症状。0.4%的患者死于LAST。2020年报告中也报道了类似的数据。因此，急诊医师了解这一重要并发症非常重要。 药代动力学和病理生理学 局麻药在几个方面有所不同，包括它们的酸解离常数 (pKa)、亲脂性和蛋白结合。这些因素，连同注射部位的血供，影响血浆峰值浓度和达到峰值水平所需的时间，所有这些都会影响发生LAST的可能性。局麻药的亲脂性与效力相关，药剂的蛋白结合能力与药剂的有效循环水平相关。具有较高蛋白结合的药物其循环游离水平较低。 局麻药阻断基于细胞膜的电压门控钠通道，主要在心脏和中枢神经系统 (CNS)中防止钠流入、随后的去极化和动作电位的产生。局麻药还可以阻断钙和钾通道，影响胆碱能受体和N-甲基-d-天冬氨酸受体，并可能干扰细胞内代谢过程。因此，局麻药会出现一系列毒理学表现。 药代动力学和病理生理学 LAST的病理生理学涉及局麻药与心脏钠通道和/或脑神经元的结合。所有局麻药均可引起LAST，但心脏和中枢神经系统毒性因麻醉药物而异。在中枢神经系统内，钠通道阻断会破坏抑制性神经元去极化，从而导致神经兴奋，包括肌肉激活、感觉和视力变化以及癫痫发作。 随着局麻药血浆浓度的升高，可能会出现 CNS 抑制，导致精神状态改变、昏迷，甚至呼吸停止。在心血管系统内，局麻药会导致心肌功能障碍、传导障碍和血管张力不稳定。 药代动力学和病理生理学 传导系统异常是由于主要在希氏束处的钠通道阻滞，损害动作电位传播并导致间期延长（PR和QRS间期）。QT间期也可以通过钾通道（外排）阻断延长。心肌功能障碍通过阻断钙通道和钠通道交换泵发生。 值得注意的是，LAST可能在低于预期的血清浓度下发生，因为局麻药在线粒体和心脏组织中积累的比例相对于血浆至少为 6:1。布比卡因和罗哌卡因更容易引起心律失常，而利多卡因和甲哌卡因更容易降低收缩力，表现为全身性低血压。 药代动力学和病理生理学 心血管和 CNS 毒性在数值上用以心血管塌陷与CNS之比 (CC:CNS)进行表示。CC:CNS比是与引起癫痫发作所需的药物剂量相比，引起灾难性心血管衰竭所需的药物剂量。 CC:CNS比率较高的患者往往具有更大的安全空间，因为在心脏毒性发作之前会更早出现 CNS 症状；相反，局麻药的 CC:CNS 比率较低，在较低的组织浓度下具有较大的心脏毒性。具有较低 CC:CNS 比率的局麻药表现出从 CNS 体征和症状到心血管衰竭进展更快。 虽然对两个靶器官系统（CNS 和心血管）的毒性影响在医学上都可能是显著的，但就LAST严重程度和最终结果而言，心脏毒性被认为是最重要的。因此，CC:CNS 比率不仅有助于确定各种局麻药的心脏毒性风险，而且有助于确定心脏毒性的出现时间。 药代动力学和病理生理学 酰胺类局麻药包括布比卡因、左旋布比卡因、利多卡因、甲哌卡因和罗哌卡因。这些通过细胞色素P450系统在肝脏中代谢。布比卡因与显著的心脏毒性和心律失常风险增加有关，因为对非活性钠通道的亲和力更高，与这些通道的解离速度更慢，延缓了动作电位的恢复。 与左旋布比卡因和罗哌卡因相比，布比卡因从 CNS 症状到心血管衰竭的进展更快，因此，它的 CC:CNS 比率较低，其次是左布比卡因、罗哌卡因和利多卡因。 酯类局麻药包括苯佐卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、丙美卡因和丁卡因。这些由血浆胆碱酯酶代谢，产生可从尿液中排出的水溶性代谢物。酯类往往具有较短的血浆半衰期，这降低了LAST的发生率。 危险因素 几类危险因素与发生LAST的可能性相关，包括药理学、患者和药物使用问题（表 2）。药物因素包括特定的局麻药和给药的总剂量。如前所述，CC:CNS 比一个重要的药理学因素，CC:CNS比较低的药物与早期心脏毒性有关，而比较高的药物具有更大的安全范围——换句话说，心脏毒性的发生最小和/或延迟发生。 与LAST相关的其他重要药理学危险因素是局麻药的用量和随后的吸收量。局麻药的剂量是需要考虑的，因为剂量大于推荐的最大剂量会使患者发生LAST的风险更高（表1）。建议使用最低有效剂量的局麻药。 危险因素 建议的局麻药剂量 局麻药 普通最大