慢阻肺首次病程记录.docxVIP

编辑版 word 编辑版 word 首次病程记录 患者 XXX,女，78 岁，以“反复咳嗽咳痰喘息 20 年，加重 5 天”为主诉，于 2017-04-05 09:07:30:000 入院。 病例特点： 病史：该患 20 年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反 复发作，常于冬春季节就会加重，每年持续时间大约 3 个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多次在我院我科住院治疗，5 天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄白黏痰，难咳出，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢阻肺”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般， 体重无明显变化。{请输入既往史} 查体：T36.5℃.P75 次/分.R22 次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养 中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音