MORIA 脑瘫患儿调查问卷.doc

PAGE 5 PAGE 1 调查问卷 (日期: ) 1. 个人信息: 患儿 姓名: 出生日期（年/月/日）: 性别 (请用下划线!) 男 女 母亲 姓名: 出生日期（年/月/日）: 职业: 父亲 姓名: 出生日期（年/月/日）: 职业: 联系地址（包括邮编）: 电话(区号): 手机： 传真. (如有: 2. 家族史 孩子的父亲或母亲家族中是否由下列疾病患者（癫痫，视障或听障，言语障碍或神经疾患等）？如有，与患儿的关系是什么? 在患儿的亲属中，是否有同类患者? 母亲怀孕的头三个月内是否由严重疾患？（肾病或肝病、哮喘、糖尿病、过敏、心脏病等） 3. 病史（均为与患儿相关病史） 怀孕史 出生史 是否为意外怀孕? 患儿母亲受孕前是否有服用任何药物? 患儿母亲有否接受常规产检? 患儿母亲共有几次怀孕史（包括流产）? 患儿母亲有几个子女? 患儿为第几胎? 孕期有几周? 患儿的产程有几个小时? 患儿出生的方式是？ (顺产、难产、剖腹产、有否采取催产措施、有否使用产钳或胎头吸引器) 患儿有关 出生体重: APGAR 评分: 他/她出生后是否立刻有哭声？: 出生后是否有任何疾患（肺炎、黄疸): 有否给患儿吸氧? 患儿出生后是否有吮吸反射?: 出生后喂养方式(管饲，母乳): 患儿在医院中是否有接受任何特殊治疗（恒温箱，脑扫描)? 患儿早期是否需要服用任何药物? 患儿可以出院的时候多大? 患儿父母是否接到任何关于患儿有问题的通知? (最早是何人、何时告知患儿父母) 患儿现状 患儿目前 年龄: 身高 – 厘米 -(是否与年龄相称): 体重 – 公斤 -(是否与年龄相称): 活动能力: 患儿可否翻身 是/否 患儿可否爬行 是/否 如果可以，患儿可以爬行的距离是多少，患儿需要多长时间可以完成? 从卧位坐起来: 患儿可否自己从卧位坐起来? 是/否 坐: 患儿是否可以自己坐立 (不需他人帮助)? 是/否 (如可以：请具体描述: 比如：抓住横杆) 从坐位站起来: 患儿是否可以自己从坐位站起来 (不需他人帮助)? 是/否 (如可以：请具体描述: 比如：抓住横杆) 站立: 患儿是否可以自己站立(不需别人帮助)? 是/否 若可以，患儿需要何种器材辅助吗（如梯架，扶杆等) 行走:患儿可以自己行走吗（ 不用别人帮助）是/否 若可以，患儿需要何种器械辅助行走: ladderback chair, walking frame, walking stick(s)… 手部功能Hand function 患儿可以使用自己的手吗(两只手) 是/否 does your child use her/his hands (both of them) YES/NO 他/她是如何用手的：-只能抓握和放开 -手指可以做精细动作 how does she/he use the hands: - only for grasping and releasing - for fine finger movements as well 患儿是否只用一只手 使用哪一只手 ? does your child use only one hand which hand is used? 喂养Feeding: 患儿是否有喂养困难（咀嚼和饮水）？ Does your child have feeding (chewing and drinking problems)? YES/NO 如果有，请说明具体情况： if yes, please describe: 患儿是否可以自己进食？是/否 can your child feed her/himself independently YES/NO 还是只能用手进食 是/否only finger food YES/NO 可以用勺子 是/否with spoon YES/NO 如果他/她不可以自己进食，那么你需要提供何种协助措施？ If unable to feed her/himself, what kind of assistance do you need to give? 患儿是否可以自己喝水： 是