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心脏解剖 右心室 左心室 心室舒张期 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 历史回顾1885年:Frey 和Gruber提出循环转向的体外氧合器1933年:Gibbon试验证实泵氧合器支持循环1953年:Gibbon行ASD修补1954年:Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直视手术1955年3月:John Kirklin 在Mayo Clinic完成了世界上首例体外循环下心内直视手术 体外循环Extracorporeal circulation胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉，套绕阻断带，肝素化(2-3mg/kg)，测定活化凝血时间(ACT)，由正常值80-120秒延长至480-600s。转流后每隔45分钟追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循环 体外循环机 体外循环示意图 体外循环后的生理变化代谢改变:代谢性酸中毒较多见电解质失衡:低血钾血液改变:红细胞破坏，游离血红蛋白升高，血小板减少等肾、肺等器官功能减退:肾功衰、灌注肺 心肌保护心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，系由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释出引起，故名为心肌再灌注损伤 再灌注损伤的的后果心内膜下坏死心脏复苏困难心脏复跳后博动无力顽固性心律失常低心排血症术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化 氧合器(人工肺)鼓泡氧合器:结构简单、氧合性能良好。安全使用时限3小时。膜型氧台器:用硅橡胶或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空纤维管。血、气通过透析膜作用进行气体交换，适用于较长时间体外循环，临床应用广泛。 氧合器 心停搏液的组成心停搏剂:高钾20-40mmol/L，普鲁卡因0.2%-0.4%。低温:0-4度，心肌温度15度，温血停搏基质:葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸5%碳酸氢钠，PH7.4钙通道阻滞剂、自由基清除剂渗透压:320－280mmol/L心停搏液灌注法:顺行灌注法、逆行灌注法、桥灌注法 先天性心脏病的外科治疗surgical treatment of congenital heart disease 动 脉 导 管 未 闭Patent Ductus Arteriosus(PDA) 历史回顾1928年Harvey提出PDA在胎儿循环的作用1900年Gibson描述PDA特征性杂音1938年Gross成功为一7岁女孩结扎PDA1966年Porstmann用维纶塞子栓堵PDA成功1993年Laborde报告用VATS阻断PDA 的方法 胎儿血液循环 婴儿血液循环 PDA病理生理超声发现30％正常足月婴儿生后1小时和96％婴儿生后8小时内导管腔内隆起82％-96%足月婴儿生后48小时内导管闭合6个月以后导管较少自动闭合未治疗的PDA患者80％死于充血性心力衰竭，其它死因有IE、ARDS导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和瘤样外形分流量取决于导管直径和主、肺动脉压力差左心负荷增加→肺高压→右心衰→全心衰→？Eisenmenger综合症 临床表现早期易患呼吸道感染呼吸道感染明显减少说明肺高压形成心脏检查:胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下及颈部传导，ST(＋)，P2亢进EKG:左室肥大，有HP时右室肥大X-RAY:肺血增多，肺门增大，心影增大超声心动图:左房、左室增大，导管直径及分流方向 手术指征无症状的PDA，手术暂缓，但应该在学龄前完成矫治手术有症状的PDA确诊病人，立即手术早产婴儿PDA的处理尚存分歧PDA 出现Eisenmenger综合症的病人，禁忌手术 手术方法结扎法切断法栓堵法胸腔镜手术闭合术后并发症:术中大出血左喉返神经损伤术后导管再通高血压、假性动脉瘤 PDA结扎法 PDA切断法 CPB下PDA缝合法 房 间 隔 缺 损atrial septal defect(ASD) ASD分类 病理生理ASD分类继发孔和原发孔缺损继发孔最常见，占10％-15%，女:男2:1分流量取决于左右心房压力差和缺损大小早期:左→右分流，当肺动脉高压形成双向分流甚至形成Eisenmenger综合症右→左分流，右心负荷增加 临床表现最常见:劳力性呼吸困难、疲倦、心悸、房颤胸骨左缘2-3肋间柔和的收缩期杂音，ST(－)胸片:心脏轻－中度增大EKG:右室肥大和传导阻滞心脏UCG:确诊依据 手术适应症Murphy等1990年报道最佳手术年龄是2-5岁禁忌症Eisenmenger综合症是唯一禁忌 连续缝合房缺 绦纶或心包片修补房缺 室 间 隔 缺 损 Ventricular septal defect(VSD) VSD的各种类型