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入 院 记 录 姓 性 名： 别： 李 XX 女性 出 婚 姻 生 状 地： 况: 青海省格尔木 已婚 年 龄： 35 岁 入 院 日 期： 2017-11-17 09：00 民 族： 汉族 记 录 日 期： 2017-11-17 10：10 职 业： 职工 病 史 陈 述 者： 患者本人 主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛 1 天。 现病史：入院前 1 天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊， 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石 2、盆腔积液。以 “泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史：2009 年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少 3 天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。 个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26 岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。 家族史：父亲糖尿病 5 年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体 格 检 查 T：℃ P：74 次/分 R：18 次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围 3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界 叩诊向左下扩大。心率：74 次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率74 次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。（腹部情况见专科查体）。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig，Brudzinski 征阴性。 专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块， 双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音㈠，肠鸣音4 次 /分。 辅 助 检 查 超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。查血常规（白细胞数目L，中性粒细胞数目 L，中性粒细胞百分比%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。初步诊断： 1、泌尿系结石 2、盆腔积液 XXXXX 2017-11-17 10：10 首次病程记录 患者李 XX，女，35 岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛 1 天。”入院。 病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结