急诊医学的再认识及纠纷防范.pptxVIP

急诊医学的再认识及纠纷防范第1页/共96页第2页/共96页临床思维 是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程第3页/共96页一般而言急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物） 第4页/共96页急诊医学核心内容 内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊。 78 个症状 665 个各科病症 66 项技术操作 40 余个科室管理规章制度第5页/共96页急诊病人某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整 急诊病人的特点?第6页/共96页1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多第7页/共96页2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预第8页/共96页3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导第9页/共96页4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停第10页/共96页5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高第11页/共96页根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。第12页/共96页问题1病人死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之 时就凭表象主观地认为 “没什么大问题”草率和危险第13页/共96页 在针对急诊科医师的投诉中， 部分就是因为医师对病情估计 不足所致。 如果开始就从“是否会死亡” 的角度考虑，将思维拉向极端 的高度，可以保持相当的警觉性 第14页/共96页由此将病人分为3类：a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人必须立即给予医疗干预病人发生了致命性的疾病或创伤，症状严重，很可能死亡，必须立刻治疗。支持血液动力学、气道、呼吸、神经系统第15页/共96页 病例.1. 病人 男性 55岁 发作压榨性胸痛 双手抓胸 大汗 收缩压 60 mmHg 即往有高血压，糖尿病 疾病分层（acuity frame）危重(Critical) 意义 必须立即干预 控制和稳定生命体征 否则 死亡的可能性极高第16页/共96页b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心,病人发生疾病或创伤，症状严重。如不立刻治疗导致病情加重或出现并发症。很可能致残第17页/共96页病例.2. 女性 74岁 发作典型的心绞痛 钝痛 持续3-5分钟 口含硝酸甘油可以缓解 生命体征稳定 疾病分层重症（emergent） 意义 必须迅速监测 建立液路 评估 治疗 否则 病情将进展严重 并发症 第18页/共96页c．低度可能性 — 即轻症（Lower acuity病人，病情稳定，可以稍缓处理, 病人有疾病或创伤的症状，病情加重或出现并发症的可能性不大第19页/共96页病例.3. 女性 12 岁 胸痛 无创伤 锐痛 持续几天且加重 向脊柱放射 疾病分层轻症（Lower acuity） 意义 立刻记录病人症状 而不可能发 生较多的并发症问题2第20页/共96页 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？第21页/共96页在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。A B C第22页/共96页第23页/共96页第24页/共96页第25页/共96页第26页/共96页第27页/共96页a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c．如果干预是错的，怎么办？ 问题3第28页/共96页 最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： 第29页/共96页a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。第30页/共96页女 21岁 餐后半小时 腹痛 恶心 胸闷 气短 同餐者无碍急性胃肠炎急性食物中毒急性亚硝酸盐中毒急性胰腺炎交接班？问题4第31页/共96页 除了这个原因，还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程关键问题 鉴别致命性疾患和轻症！第32页/共96页急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否