护理计划书分析和总结.docx

PAGE PAGE 1 护理计划评分标准 学校名称: XX 电大直属学院 学号： 姓名： 题目：肺炎患者的护理计划 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 一般资料 每缺一项扣分 5 分 5 历 二、病人健康状况和问题 叙述完整，条理清楚 5 分 16 评 （一）入院原因和经过 用词恰当，叙述全面 5 分 分 （二）现在身体状况 内容完整，真实可行 5 分 （三）既往身体状况 能反映病人真实状况 5 分 （四）心理社会状况 三、与目前疾病密切相关的异常 项目齐全，书写规范 15 分 13 化验及辅助检查 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10 分 8 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10 分 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 20 分 15 措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10 分 6 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5 分 3 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 5 分 4 项目齐全，记录完整 总分 100 78 指导 计划书写项目齐全，格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相 老师 应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问 评语 题的解决情况，而不是评价的方面。 指导教师签名: 总分: 日期： 科别：呼吸科 病室：2 床号：16 病案号：0036021 入院时间：2015 年 3 月 18 日一.一般资料 姓名：马虎 性别：男 年龄：51 岁 民族：汉族 籍 贯：青海 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：青海省第一人民医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015 年 3 月 18 日 入院诊断：肺炎 二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过 主诉：胸痛，咳嗽 1 周，加重 3 天。 现病史：患者自述1 周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x 线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我 科。 （二）现在身体状况 饮食情况：少量进食。 饮水情况：少量进水。 大便情况：未解大便。 小便情况：小便一次。 睡眠情况：差 自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2 人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 对疾病和健康的认识：尚可。 医疗费用支付形式：市医保。 适应能力（病人角色）：可。 住院顾虑：希望能够痊愈 主要药物治疗（原则与药物名称）： 阿奇霉素片：抗感染 氨溴索注射液：止咳 化痰 大株红景天注射液：改善微循环 喜炎平注射液：抗病毒，退热三. 体格检查（主要阳性体征） T：℃ P：80 次 / 分 R：26 次 / 分 BP：128/88 mmHg 专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难， 急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1、1）.痰细菌培养 2）.支原体抗体测定 3）.血清冷凝集实验 2、心电图：未见明显异常 3、胸部 x 线片：以肺泡浸润为主 4、血常规: WBC:^9 5、血象：血红蛋白：93g/L 红细胞：×1012/L 血细胞计数×10 9／L 中性粒细胞× 10 9／L 淋巴细胞：×10 9／L 空腹血糖:L 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退热；大株红景天注射液：改善微循环。 护理：遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。 日期护理问题 日期 护理问题 诊断依据 护理目标 护理措施 03-18 一、清理呼 1 喉头痰鸣，咳嗽，但是 1 病人咳嗽或咳