平湖市基本医疗保险参保人员规定特殊慢性病种备案表.docVIP

平湖市基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种立案表 患者姓名 性别 年龄 联络电话 单位名称（或家庭住址） 疾病名称： 医保卡号 身份证号 病历、病情 诊治医生签名： 年 月 日 医院医保科意见: 　 　 盖章： 　 年 月 日 医保经办机构意见： 审核人： 年 月 日 注：病种及申请所需资料： 1.各类恶性肿瘤放、化疗: 病理诊断汇报（免疫组织分型）、白血病须提供骨穿汇报单、 出院小结（手术时或放化疗时）、有关检查及化验汇报单； 2.器官移植抗排异：出院小结（移植时）； 3.再生障碍性贫血：骨穿汇报单、血常规汇报单、出院小结； 4.系统性红斑狼疮：诊断原则11项中旳4项以上、各类化验汇报单、门诊病历、出院小结； 5.重度精神病：需平湖市精神康复中心(新埭) 或嘉兴康慈医院（桐乡环城北路3118号）提出旳结论、门诊病历历、历、出院小结； 6.血友病：凝血因子汇报单、出院小结； 7.肾透析：血常规、肾功能汇报单、出院小结（血透时）； 8.肺结核旳辅助治疗：两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分枝杆菌阳性、胸部X 线摄片显示