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血液透析患者高血压处理第1页/共47页 MHD高血压高发病率MHD高血压高风险MHD高血压特点MHD高血压靶目标特点第2页/共47页 美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291–297.第3页/共47页 透析患者高血压的发病率高28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者发病率高达81.5%2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238. 第4页/共47页 2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期第5页/共47页 MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键高血压是MHD主要死亡风险第6页/共47页 透析后血压与死亡风险5433名MHD SBP≥180mmHg、100mmHg死亡风险显著增加，呈“U”型关系Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569第7页/共47页 透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者DBP≥90mmHg的患者死亡风险显著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.第8页/共47页 16959例透析患者，初始透析时SBP120mmHg与1年和2年死亡率增加相关，生存期超过3年的患者SBP150mmHg与死亡率增加相关关系4. Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系第9页/共47页 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 1009–15.第10页/共47页 降压治疗对透析患者具有心保护作用8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 1009–15.第11页/共47页 水负荷问题肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活尿毒症毒素促红素矫正贫血;PTH增高内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方MHD患者高血压特点----影响因素多第12页/共47页 MHD患者高血压特点----高血压的类型杓型高血压非杓型高血压白天血压波动大、 透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估第13页/共47页 Am J Kidney Dis 33:682-687，1999MHD患者高血压的特点第14页/共47页 透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 1684–1691, 2011MHD患者降压靶目标问题第15页/共47页 MHD患者高血压的特点-----机制有异细胞外液容量过多/容量超负荷肾素-血管紧张素系统激活内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素基因因素地理-气候的影响使用EPO矫正贫血继发性甲状旁腺机能亢进盐的摄入/透析液盐浓度透析处方第16页/共47页 MHD患者高血压的特点-----水钠潴留和ECW增加随GFR下降异常ECFV更为显著透析早期 血压正常者总体水为 54.7±5.3% 血压不正常者总体水为 58.9±4.6%经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高血压得到控制 第17页/共47页 MHD患者高血压的特点ESRD患者周围血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂内源性洋地黄样物质的释放—细胞内Na、Ca增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加容量—钠钾ATP酶缺陷—钠钙交换异常第18页/共47页 MHD患者高血压的特点-----RAA异常激活透析患者PRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加双肾切除可使80%患者血压得到控制ACEI可有效控制血压高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍第19页/共47页 MHD患者高血压的特点