2023年重点职业病监测工作用表.docxVIP

PAGE PAGE 1 - 2023年重点职业病监测工作用表 表1职业健康指标常规监测相关报表 表1-1岗前职业健康检查发现疑似职业病登记表 个案卡编号 劳动者姓名 职业病及危害因素监测系统中体检结论 接触职业病危害因素 疑似职业病名称 劳动者自述接害工龄（年） 表1-2各职业健康检查机构职业健康指标常规监测汇总表 地区 机构名称 危害因素 接触职业病危害因素劳动者（人） 当年应接受职业健康检查劳动者（人） 当年实际接受职业健康检查劳动者（人） 检出的疑似职业病（人） 职业禁忌证（人） 全因素a 矽尘 煤尘（煤矽尘） 石棉粉尘 水泥粉尘 电焊烟尘 其他类型粉尘b(含其他粉尘) 苯 铅 其他化学因素c 噪声 其他物理因素d 布鲁氏菌 其他生物因素 合计 注：按照报告单位所在地进行统计。 a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。 b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。 c除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。 d除噪声外的其他物理因素。 表1-3各地区职业健康指标常规监测汇总表 地区 危害因素 接触职业病危害因素劳动者（人） 当年应接受职业健康检查劳动者（人） 实际接收职业健康检查劳动者（人） 检出的疑似职业病（人） 职业禁忌证（人） 全因素a 矽尘 煤尘（煤矽尘） 石棉粉尘 水泥粉尘 电焊烟尘 其他类型粉尘b(含其他粉尘) 苯 铅 其他化学因素c 噪声 其他物理因素d 布鲁氏菌 其他生物因素 合计 注：按照报告单位所在地进行统计。 a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。 b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。 c除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。 d除噪声外的其他物理因素。  表2职业病主动监测相关报表 表2-1主动监测区名单及计划监测人数 序号 地区 主动监测选取县区名称 主动监测县区选取依据 主动监测各因素计划监测人数 粉尘 苯 铅及其化合物 噪声或/和其他自选因素 合计 1 2 ... 合计* *：名称类的合计数填写准确的地区总数、县区总数。  表3尘肺病筛查相关报表 表3-1哨点医院呼吸系统门诊就诊患者情况 序号 哨点医院名称 呼吸系统门诊就诊人数 拍摄DR、X光片或CT 总人数 接尘工人数 尘肺样改变总人数 接尘工人中尘肺样改变人数 合计 表3-2市级审核确认表 姓名 性别 身份证号码 联系电话 原筛查结果（是否为尘肺样改变） 市级审核结果（是否尘肺样改变） 表3-3尘肺样改变患者接尘史调查表 姓名 性别 身份证号 联系电话 就诊日期 用人单位名称* 岗位/工种 接触粉尘类型 接尘工龄（年） 是否进入职业病诊断程序 未进入诊断程序原因 *用人单位应为接尘时期的用人单位。 未进入诊断程序原因编码：1.无法证明接尘时期用人单位2.本人不愿申请职业病诊断。  表4疑似职业病未进入诊断程序追踪用表 表4-1疑似职业病病例未进入职业病诊断程序原因调查表 报告机构名称 (c1) 姓名(c2) 身份证号(c3) 诊断日期(c4) 疑似职业病种类(c5) 疑似职业病名称(c6) 回访 日期 （c7） 未进入原因 （c8） 其他未进入原因（c9） 备注 (c10) 注：（1）从职业病及健康危害因素监测系统导出疑似职业病与职业病病例进行匹配后，未匹配上的所有疑似职业病病例填写表格中c1-c6。 （2）回访日期（c7）：日期型变量，填写电话或面对面随访的日期，如2021年5月10日，录入2021/05/10。 （3）未进入原因（c8）：数值型变量，填写疑似职业病病例未进入诊断原因的编码。编码如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访（包括未调查到原因）。选择“8.其他”时，需要填写c9,其他未进入原因。 表4-2疑似职业病未进入诊断程序追踪情况汇总表 报告疑似职业病数 未进入诊断程序的病例数 未进入诊断程序原因例数* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *未进入诊断原因编码释义如下：1.未被告知自己是疑似职业病2.不知道可以进行职业病诊断3.本人不愿申请职业病诊断4.用人单位赔付后不允许申请职业病诊断5.计划申请职业病诊断但还未进行申请6.尚在职业病诊断流程中7.已进行职业病诊断，但未报告8.其他9.失访（包括未调查到原因）。 表5职业病患者死亡情况调查相关报表 表5-1确诊职业病患者死亡信息个案调查表 序号 姓名 身份证号 诊断 日期 职业病种类 职业病名称 死亡 日期 死因链 （致死的主要疾病诊断） 根本死因 根本 死因ICD-10 a b c d 表5-2职业病相关死