急性肺栓塞的早期诊断和治疗简.pptxVIP

急性肺栓塞的早期诊断和治疗简第1页/共51页 第2页/共51页 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家PE年发生率约为总人群的0.5‰。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二 本世纪始，我国的PE临床报告渐多第3页/共51页 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成第4页/共51页 PE患者内皮损伤研究?对照组（n=9）PE组（n=18）大面积PE组（n=10）非大面积PE组（n=8）呼吸衰竭组（n=9）非呼吸衰竭组（n=9）sTM值ng/ml2.34±0.433.32±0.73※3.64±0.86●2.94±0.203.72±0.87■2.92±0.19注： P＜0.05 ※与对照组相比；●与不稳定心绞痛组比较；■与非呼吸衰竭组比较 可溶性血栓调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准PE患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差第5页/共51页 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62% 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成第6页/共51页 病因 3. 易患人群 近期的关节固定术或大手术 近期下肢外伤和/或手术 深静脉血栓或PE病史 怀孕期或产后、手术后 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 其他：长期卧床等第7页/共51页 PE、非PE组高危因素比较第8页/共51页 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②次大面积肺栓塞；③非大面积肺栓塞第9页/共51页 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能第10页/共51页 诊断：症状第11页/共51页 诊断：体征第12页/共51页 SⅠQⅢT Ⅲ; STV1-5 压低; TV1-5 倒置 诊断：心电图第13页/共51页 诊断：心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深, III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQ III TIII 右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变第14页/共51页 PE、非PE组心电图异常比较第15页/共51页 诊断：胸部Ｘ线平片肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征”第16页/共51页 诊断：胸部Ｘ线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征” 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液第17页/共51页 PE、非PE组胸片异常比较第18页/共51页 诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症第19页/共51页 PE、非PE组血气结果比较第20页/共51页 临床评价 虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示第21页/共51页 诊断PE价值较高的指标呼吸困难 胸痛晕厥咯血血压下降深静脉血栓征右室超负荷肺梗实变血管截断肺门大PCO237 mmHg第22页/共51页 临床评分表(ZS Score)项目赋分肺梗实变血管截断4晕厥深静脉血栓征3血压下降