b010-广州儿童意外伤害监测报告卡1.pdfVIP

广州市 7 岁以下儿童伤害监测报告卡（上报联） Ⅰ、发生儿童一般信息 姓名： _ 性别:：1 □男 2 □女 出生日期： 年 _月_ _ 日 户籍：1 □本市 2 □本省 3 □外省 4 □外籍 居住地址： _ 区______街__ 小区 父母文化程度：父亲（ ） 母亲 （ ） 1 小学及以下 2 初中 3 中专 4 高中 5 大专 6 本科以上 7 硕士及以上 父母职业：父亲（ ） 母亲 （ ） 1 公务员 2 专业技术人员 3 服务行业 4 农林渔牧 5 工厂企业 6 经商人员 7 军人或警察 8 其它/不详 Ⅱ、伤害事件的基本情况 伤害发生时间：_ _年_ 月 _ 日 时(24 小时制) 患者就诊时间：_ 年__ 月_ _ 日 _时(24 小时制) 伤害发生原因： 1. □跌倒坠落 2. □溺水 3. □动物伤害 4. □电击伤 5. □钝器伤 6. □刀/锐器伤 7. □ ①机动车车祸 ② 非机动车车祸 8. □烧烫伤: ①烧伤 ②烫伤 9. □中毒: ①药物 ②化学品 ③煤气 99.其他________ 10. □窒 息:①机械性 ②异物阻塞 11. □其他______________________ 12.□不清楚 伤害发生地点： 1 □ 家中 2 □幼儿园/学习场所 ①寝室/课室/活动室 ②楼梯/操场/走廊 3 □ 公共场所 ①居住小区附近街道 ②公路/街道 ③体育和运动场所 ④游戏/游乐场所 ⑤贸易和服务场所 ⑥工业和建筑场所 99. 其他________________________ 伤害发生时活动： 1 □体育活动 2 □休闲玩耍活动 3 □日常生活护理 4 □学习 5 □乘架交通工具 99 □其它_______________________________ Ⅲ、伤害临床信息 伤害性质：（选择最严重的一种） 1 □骨折 2 □扭伤/拉伤 3 □钝器伤、咬伤 4 □挫伤/擦伤 5 □烧烫伤 6 □脑震荡/脑挫裂伤 7 □器官系统损伤 8 □其它 9 □不清楚 伤害部位：（选择最严重的伤害部位） 1 □头面部 2 □上肢 3 □下肢 4 □躯干 5 □多部位 6 □全身广泛受伤 7 □呼吸系统 8 □消化系统 9 □神经系统 10 □其它 11 □不清楚 受伤程度： 1 □无任何损伤 2 □轻度 3 □中度 4 □重度 伤害临床诊断：__________________________________________________ 意外伤害治疗地点： 1 □无 2 □家中 3 □托幼园所医务保健室 4 √□医院门诊 5 □医院急诊 6 □医院住院 7 □重症监护室 伤害结局： 1 □诊疗后