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口腔医院医疗安全不良事件报告表 医疗安全不良事件报告表 报告时间：年月日时分 报告人： 患者信息： 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□男□女 4.病区床号： 5.病案号： 在场相关人员： 入院诊断： 不良事件情况： 事件发生场所：□急诊□门诊□一病区□二病区□医技部门□行政后勤部门 不良事件描述： 不良事件类型（具体分类见附表）： 不良事件发生对病人或家属的影响：□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害 事件发生后及时处理与分析： 1.立即通知人员：□医生□护士□医技□行政后勤□家属或其他 2.可能相关因素：□个人疏忽□设备设施不良□耗材药品不良□流程不良□工作