门诊重慢病中的法律风险与反馈释疑.pptxVIP

门诊重慢病中的法律风险与反馈释疑第1页/共68页 《门诊重慢病》法律风险反馈释疑1.《门诊重症慢性病》疾病谱2.“门诊统筹基金”支付方式3.“门诊统筹基金”使用原则4.《重慢病用药》“种类”范围5.《重慢病用药》“剂量”范围6. 药物剂量与效应关系7. 超《说明书》用药8.《重慢病用药》“剂量”超限风险9.《重慢病用药》“剂量种类”举例10.《门诊重慢病》违规表现11.《医保不合理费用》的法律风险12.《医保不合理费用》的答辩建议13.《不合理费用》答辩格式-“建议稿”14. 关于《重慢病》咨询的答复要点15. 外院《反馈说明》参考第2页/共68页 一、开封市《门诊重症慢性病》疾病谱第3页/共68页 二、“门诊统筹基金”支付方式第4页/共68页 三、“门诊统筹基金”使用原则——参见：《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令（第三十五号）第5页/共68页 三、“门诊统筹基金”使用原则1.《中华人民共和国社会保险法》第一章　总　则第三条　社会保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与“社会主义初级阶段”生产力发展水平相适应；第6页/共68页 四、《重慢病用药》“种类”范围1.《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）2.开封市医疗保险中心《门诊重慢病-药品目录》第7页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围——1.国家《药典》第8页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围——2.《药品说明书》——举例：胰岛素第9页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围2.《药品说明书》——举例：氨氯地平、来氟米特第10页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围3.《医保协议书》第11页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围3.《医保协议书》第二十六条 “乙方对参保人员用药当遵循《药品说明书》，严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用药依据便于甲方核查。”第二十九条 “对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。”第12页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围3.《医保协议书》第五十六条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可根据情节，对乙方作出拒付费用、暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的资格等处理。情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算、处二倍以上五倍以下的罚款等处理。（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的。（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。第13页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围3.《医保协议书》第五十六条 （三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收费费用的。（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。（五）虚构医疗服务的。第14页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围4.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令（第53号）第15页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围4.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令（第53号）第六条 【处方书写】应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。第16页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围4.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令（第53号）第六条 【处方书写】应当符合下列规则： （七）开具西药、中成药处方，【每一种药品】应当另起一行，【每张处方】不得超过5种药品。（九）【药品用法用量】应当按照《药品说明书》规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第17页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围4.《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令（第53号） 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、《药品说明书》中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。第四十五条 医疗机构应当对出现【超常处方】3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第18页/共68页 五、《重慢病用药》“剂量”范围5.《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及