基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范.docxVIP

STYLEREF 标准文件_文件编号 错误！未定义样式。 PAGE 9 STYLEREF 标准文件_文件编号 错误！未定义样式。 PAGE 8 基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范 范围 本文件规定了基层医疗卫生机构慢性病管理中心的基本条件、服务流程、服务内容和要求以及绩效考核评价。 本文件适用于基层医疗卫生机构慢性病管理中心为慢性病高危人群、慢性病前期人群、慢性病患者、慢性病并发症患者等服务对象提供的健康管理服务。 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 545 远程医疗信息系统技术规范 WS/T 790（所有部分） 区域卫生信息平台交互标准 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 慢性病 chronic diseases 对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据的疾病的概括性总称。 慢性病管理中心 chronic disease management center 以促进健康、延缓疾病进程、减少并发症、提高生活质量为目标，为服务对象提供专业化、个性化、科学化的院内外连续性服务，集筛查、预防、治疗、康复、研究为一体的综合性服务平台。 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 CMC：慢性病管理中心（Chronic disease Management Center） 基本条件 区域设置 CMC应设置候诊区/室、健康咨询室、筛查诊室、专科诊室，宜设置专家工作室、多学科会诊室、导诊分流台、运动室等功能区域，宜设置在同一区域且总面积不低于100 m2。 设施设备 CMC应配备各类用于慢性病及其并发症筛查、诊断、治疗、监测的检查仪器。 高血压检查仪器有血压计、心电图机、动态血压监测仪、动脉硬化监测仪、彩色多普勒超声检查仪等。 糖尿病检查仪器有四肢彩色多普勒超声检查仪、数字震动感觉阈值检测仪、免散瞳眼底照相机、尿微量白蛋白/肌酐比值检测仪、糖化血红蛋白检测仪、血糖仪、动态血糖监测仪等。 信息系统 CMC应建立一套慢性病信息化管理系统，其网络安全能力应符合WS/T 790和WS/T 545的要求，保障数据安全及服务对象隐私。其功能包括但不限于： 服务对象档案建立、就医记录存储、随访管理和数据统计； 服务对象健康管理，包括咨询、监测、评估和远程会诊； 标准化网络协议下，与院内基本医疗系统及公共卫生系统、区域信息化平台或上级医疗机构平台的互联互通； 支持数据采集、传输、展现、档案开放等； 统一数据集、数据元、值域代码管理； 隐私保护，分角色分模块授权； 数据日志管理，建设可追踪的数据管理机制。 人员要求 团队人员配备 建立慢性病管理团队，团队应至少配备1名医生、1名护理人员（有条件者宜配备省/市专科护士），医护人员与服务对象的数量比例应不低于1∶400。 团队中担任慢性病管理的医护人员应参加慢性病管理培训不少于3个月。 团队宜配备具有相应执业资质的公共卫生医师、营养师、药剂师、运动处方师、康复师、心理咨询师、中医师等。 如有需求，团队宜引入第三方具有相应执业证书或技能证书的人员。 团队职责 护理人员负责服务对象的导诊分流、档案建立、评估、基本情况调查、跟踪随访、健康教育、线上管理、特色活动策划及组织、运动干预组织及安全保障、体检报告的发放等。 特色活动包括服务对象慢性病自我管理小组活动等。 医生为服务对象提供问诊、疾病筛查、制定诊疗方案、体检报告的解读、转诊等诊疗服务。 团队其他人员协助医护人员为服务对象提供多学科综合支持服务。 继续教育 CMC应根据开展的筛查、诊疗和管理的业务需求，对团队人员开展继续教育，进行必要的专科化培训，完成人员技术储备，完善队伍建设。 制度建设 CMC应建立健全各项规章制度，并公开服务流程及服务承诺。制度包括但不限于： 慢性病管理中心工作制度； 双向转诊制度； 慢性病并发症筛查操作规范； 慢性病诊疗规范； 档案管理制度； 绩效考核评价制度。 服务流程 服务流程见图1。 服务流程 服务内容与要求 服务对象 服务对象主要来源于自主就诊病人、住院患者、社区慢性病在管患者、家庭医生签约患者，此外包括通过参加企业退休职工体检、老年人健康体检、两癌筛查、专项慢性病危险因素筛查项目、健康活动等筛查出的慢性病高危人群。 导诊分流 护理人员根据服务对象的症状、体征及需求，初步安排就诊科室和医生。 医生问诊 医生在门诊、住院、体检、筛查等医疗和公共卫生服务过程中，对服务对象进行问诊，根据问诊和检查检验结果为服务对象提供个性化诊疗方案。 医生根据服务对象病情，确定是否转诊或由CMC进行长期签约管理。 签