常见凝血功能异常的临床思维新.pptxVIP

第1页/共36页常见凝血功能异常的临床思维新第2页/共36页凝血途径的生理过程第3页/共36页凝血途径的趣味记忆第4页/共36页APTT（内源性凝血途径）第5页/共36页APTT（内源性凝血途径）第6页/共36页PT（外源性凝血途径）第7页/共36页PT（外源性凝血途径）第8页/共36页TT第9页/共36页TT第10页/共36页血浆纤维蛋白原（Fib）第11页/共36页鱼精蛋白副凝试验（3P）凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP（主要为X片段）形成可溶性纤维蛋白单体复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈纤维状，絮状或胶冻状态沉淀，这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固，称为副凝固。第12页/共36页鱼精蛋白副凝试验（3P）第13页/共36页D-Dimer纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡聚体（X-oligomer）、D-二聚体（D-Dimer）、中间片段（Intermediate fragments）、片段E(Fragment E）组成。第14页/共36页D-Dimer第15页/共36页D-Dimer第16页/共36页病例1林某某，男，48岁既往：多发性骨髓瘤IgA K轻链型（ISS分期 III期）“发热、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用过草莓。12月24日“VAD”方案结束。查体：牙龈渗血，皮肤未见瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，双肺可及中等湿啰音，左下肺尤著。入院后主要检查：肺部CT平扫：两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左侧部分肋骨骨折，骨痂形成。血常规：WBC 1.5×10^9/L，NE 1.1×10^9/L，HGB 73g/L，PLT39×10^9/L，CRP 132mg/L；凝血功能：PT 22.6秒，APTT 85.5秒，Fib 2.66g/L，D-Dimer 5.38mg/L；IgG：3.55g/L, IgA:81.90g/L, IgM:0.10g/L；细菌内毒素：2.866 Eu/ml。第17页/共36页病例1诊断：1.多发性骨髓瘤 IgA K型（ISS III期） 2.化疗后骨髓抑制 3.肺部感染 4.凝血功能障碍治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染 输注红细胞悬液2u，新鲜冰冻血浆480ml。复查凝血功能：PT 20.6秒，APTT48.3秒。牙龈渗血停止。第18页/共36页病例1第19页/共36页病例2李某某，女，88岁因“皮肤瘀斑2天，呕血、血尿1天”入院。1天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合医院，考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针，奥曲肽针，血凝酶针”治疗后症状好转，为进一步诊治送至我院急诊科。查体：四肢散在瘀斑瘀点，房颤心律。急诊凝血功能：PT 41.7秒，INR 3.39。既往：“房颤”病史2年余，2015.3.17开始口服“华法林1.25mg bid”口服至今，未监测凝血功能。第20页/共36页病例2诊断：1.凝血功能障碍 2.上消化道出血 3.心房颤动治疗：补液、抑酸、止血； 维生素K1 20mg，输注冷沉淀 5u复查：PT 27.3秒，INR 2.24，APTT 46.8秒，FIB 4.32g/L，D-Dimer 1.81mg/L；第21页/共36页病例2第22页/共36页病例3童某某，男，68岁。“痰中带血3天”入院。3天前在家中出现痰中带血丝，10余次/天，量不多，能自止，无牙龈渗血、鼻衄，无黑便、肉眼血尿，无皮肤瘀斑瘀点。1天前，我院门诊，血常规： WBC 6.3×10^9/L，HGB 122g/L，PLT 59×10^9/L；凝血功能：PT 18.6秒，APTT 45.3秒，FIB 0.61g/L，D-Dimer＞20mg/L。1月前因“脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶）”我院神经内科治疗，现服用“瑞舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。既往：阵发性房颤、房扑，冠心病、痛风。查体:右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹，余无明显阳性体征。第23页/共36页病例3诊断：1.DIC 2.脑梗死（左侧丘脑、左侧枕叶）脑出血（左侧额叶） 3.冠心病 阵发性房颤、房扑治疗：3月13至3月17日冷沉淀45U3月18日复查凝血功能：PT 16.9秒，APTT 37.5秒，FIB 0.88g/L，D-Dimer＞20.0mg/L。第24页/共36页病例3DIC原因？第25页/共36页病例3肿瘤标志物：TPSA 473.16ng/ml；FPSA ＞30.0ng/ml。2015.3.16泌尿系B超：膀胱结石，前列腺增大多发小结石；2015.3.18骨ECT：肿瘤广泛骨转移；2015.3.18前列腺MRI：前列腺增生伴多发结节形成，部