急性心肌梗死的早期诊断与处理策略.pptxVIP

急性心肌梗死的早期诊断与处理策略; 病例讨论;病历简介;病历简介;入院时心电图;入院时体格检查（2006-8-20）; ;本病例特点;AMI的诊断标准;入院诊断;选择何治疗方案;入院后辅助检查;;病情变化（06-8-22 08：00）;病情变化心电图 （06-8-22 08：00）;;进一步诊断;影响心肌梗死远期预后的主要原因;采取紧急治疗措施;ACC／AHA有关AMI直接PCI治疗指南;造影结果;冠脉造影;第23页/共133页;第24页/共133页;第25页/共133页;第26页/共133页;第27页/共133页;第28页/共133页;第29页/共133页;第30页/共133页;第31页/共133页;病情再度变化 （2006-8-23 02：10）;（2006-8-24 11:00）;;病情变化后病例特点;诊断 急性心肌梗死 并心源性休克！！;IABP泵内科主要适应症;调整治疗方案;治疗结果;出院时心电图; 急性心肌梗死的治疗效果和预后与治疗开始的早晚密切相关： 冠脉闭塞18分钟，心内膜下心肌细胞便出现坏死； 闭塞3小时后坏死区可以扩展至全层的2/3； 闭塞4～6小时即可引起透壁或几乎透壁性坏死； 闭塞后40分钟再灌注，可挽救60%～70%的缺血区域； 闭塞3小时后再灌注,仅可减少梗死面积10%～20%； 闭塞6小时后进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。;研究表明，从症状发作到溶栓开始的时间与降低病死率的关系十分明显; 目 的; 对药物不能纠正的致死性缓慢心律失常或心源性休克病人，尽早植入床旁临时心脏起搏器或主动脉气囊反搏泵（IABP）辅助支持治疗；对静脉溶栓开通的病人，最好在1周后行冠脉造影术决定选择性PCI。 ;一、胸痛的诊断与鉴别诊断;（二）无痛性心肌梗死;（三）AMI的其它临床表现 急性左心衰：胸痛症状不明显，而是表现为呼吸困难、大汗、不能平卧等急性左心衰的症状； 消化系统症状或急腹症：上腹部痛，可同时伴有恶心呕吐； 晕厥：多是由于下壁心肌梗死时迷走神经张力过高引起的窦性心动过缓或高度房室传导阻滞所致； 猝死：无任何征兆的心跳骤停，为心室颤动所致，多发生于医院外，经心肺复苏后证实为本病； 休克：患者感到虚弱、大汗虚脱，如从坐位滑下，立位摔倒，查体有脸色苍白，???肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等。 ;二、AMI的心电图定位及与冠脉造影的关系;病例： 患者 XXX，男性，48岁，急性广泛前壁心肌梗塞（2005年3月13日） 手术演示;术前心电图;PTCA术前造影;球囊扩张术中;支架术后造影;;急性广泛前壁心肌梗死，胸前导联V1-5 ST段弓背向上抬高，抬高约0.5mv～1.2mv，呈“墓碑状”（bombstone），I、avL导联ST段弓背向上抬高 ;;急性下壁心肌梗死： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 及可见Q波;急性前壁合并高侧壁心肌梗死：V2-V5、Ⅰ、aVL ST段抬高;急性下壁合并右室心肌梗死： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高 ，V3R-V6R ST段抬高＞1mv， V7-9 ST段抬高＞1mv，;三、血清标记物对AMI的诊断意义;AMI的血清学诊断;鉴别诊断 变异型心绞痛 急性病毒性心肌炎 夹层动脉瘤 急腹症 急性肺栓塞;;;四、治 疗 ;;药物选择;;;β-阻滞剂： ⑴作用：通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供失衡，缩小心梗面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，无禁忌症时应及早常规应用。 ⑵用法：前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压等，较重的情况下可静脉给药，美托洛尔2-5mg/次，间隔5分钟可再给1-2次，继而口服维持，25-50mg Bid ，阿替洛尔12.5-25mg Bid，剂量个体化差异大，宜从小剂量开始逐渐加量。 ;ACEI或ARB ⑴作用：影响心肌重塑，减轻心室过度扩张而减小充盈性心衰的发生率和死亡率。显著降低前6周的病死率，尤其前壁心梗伴有左室功能不全者获益更大。在无禁忌症者，溶栓治疗后血压稳定即开始使用ACEI。 ⑵用法：开搏通6.25mg开始，次日12.5~25mg Bid，4~6周后无并发症和无左室功能障碍者，可停服ACEI。 ⑶禁忌症： ①AMI动脉收缩血压＜90mmHg ②严重肾功能不全，血肌酐＞265u md/L ③有双侧肾动脉狭窄病史者 ④对ACEI过敏者 ⑤妊娠、哺乳妇女等 ;洋地黄： ① AMI24小时之内一般不是使用