急性心力衰竭诊断和治疗.pptxVIP

第1页/共45页急性心力衰竭诊断和治疗第2页/共45页急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显下降?心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降?肺循环压力突然升高?周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血?肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌受缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重。从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。第3页/共45页流行病学美国 过去10年，急性心衰而急诊达1千万例次，15~20%为首诊心衰 住院病死率3%，60 d 9.6%，3年和5年达30%和60% 急性肺水肿的院内病死率为12%，1年达30% 中国 心衰住院约占住院心血管患者16.3-17.9%第4页/共45页病因和病理生理学机制急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍急性舒张性左心衰竭 第5页/共45页急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿第6页/共45页急性右心衰竭的病因和病理生理机制 右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病第7页/共45页急性心衰的临床分类与诊断临床分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿 ，（2）急性冠状动脉综合征， （3）高血压急征， （4）急性心瓣膜功能障碍， （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病， （6）严重心律失常。 2.急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征， （2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4） 大块肺栓塞等。第8页/共45页急性左心衰竭的临床表现 1.基础心血管疾病的病史和表现 冠心病 高血压 老年性退行性瓣膜病 风湿心 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 2.诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依性 ……第9页/共45页 3.早期表现 4.急性肺水肿 5.心原性休克： （1）持续低血压。 （2）组织低灌注状态：皮肤；心动过速；尿量；意识障碍。 （3）血流动力学障碍：PCWP，CI 。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。第10页/共45页急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1.心电图 2.胸部X线检查 3.超声心动图：不可或缺的监测方法 4.动脉血气分析 5.常规实验室检查：高敏C反应蛋白（hs-CRP）第11页/共45页 6.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） （1）诊断和鉴别诊断： BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L，心衰可能性很小； BNP400ng/L或NT-proBNP 1500ng/L，心衰可能性很大； 急诊就医的明显气急患者，如BNP或NT-proBNP 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）危险分层： （3）评估预后： 第12页/共45页 7.心肌坏死标志物： (1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重症有症状可持续升高。 (2)CK-MB：高峰出现早者预后较好。 (3)肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损伤者可持续升高。第13页/共45页急性左心衰竭严重程度分级 Killip法：急性心肌梗死患者 Forrester法：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰 临床程度分级：一般的门诊和住院患者第14页/共45页急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征ⅠⅡⅢⅣ无心衰有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2 ）心原性休克，低血压（收缩压≦90mmHg）?紫绀?出汗?少尿第15页/共45页急性左心衰竭的Forrester法分级分级PCWP（mmHg）CI（ml?s-1 ? m -2 ）组织灌注状态ⅠⅡⅢⅣ≦ 1818181836.736.7≦ 36.7≦ 36.7无肺淤血，无组织灌注不足有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不足有肺淤血，无组织灌注不足第16页/共45页急性左心衰竭的临床程度分级分级皮肤肺部罗音ⅠⅡⅢⅣ干?暖湿?暖干?冷湿?冷无有无/有有第17页/共45页急性左心衰竭的监测方法 (1)无创性监测（I类，B级） (2)血流动力学监测 床边飘浮导管 I ，B 外周动脉插管Ⅱa，B 肺动脉插管 Ⅱa，B第18页/共45页急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史?心衰临床表现心电图改变，胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图初步诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病初始治疗BNP/NT-proBNP进一步治疗明确诊断，并作出心衰分级?评估严重程度?确定病因第19页/共45页急性左心衰的鉴别诊断 支气管哮喘发作和哮喘持续状态?急性大块肺栓塞?肺炎?COPD伴感染?非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及