省级创业投资示范载体评定申报表、信用承诺书.docVIP

PAGE PAGE 9 附件1 省级创业投资集聚区、综合服务基地评定申报表 单位∶亿元 创投载体名称 组织机构代码 组织管理机构名称 主要负责人及职务 管理机构地址 电话 区域内集聚创投基金数量（只） 集聚创投基金总体规模 服务国家高新技术企业数量（户） 已备案创投企业数量（户） 已备案创投企业管理基金认缴规模 已备案创投企业管理基金实缴规模 扶持创投持续健康发展配套政策名称及主要内容 所在区域主导产业 创投资本与创新创业创新项目对接机制 政府出资创业投资（产业投资）基金 设立时间 组织资本项目对接活动名称 主办机构 组织管理机构负责人签字∶ （盖章） 年 月 日 注∶填报内容主要为近3年情况和数据，数据一般为截止申报日最新年度数据 PAGE \* ME PAGE 13 市发展改革委审查推荐意见 签章（签名）： 年 月 日 日 专家评审意见 评审组负责人 签名： 年 月 日 省发展改革委认定意见 （盖章） 年 月 日 省级创业投资领军企业、优秀团队评定申报表 单位∶亿元 企业（团队）名称 人员规模 通讯地址 组织机构代码（选填） 法定代表人 （或团队负责人） 电话 手机 传真 邮箱 注册资本 注册时间 组织形式 发起设立创投基金数量（只） 发起设立创投基金认缴规模 发起设立创投基金实缴规模 管理创投基金数量 （只） 管理创投基金认缴规模 管理创投基金实缴规模 在投企业数量（户） 对在投企业投资规模 本创投企业近三年平均纳税规模 上市或者并购退出案例数量（个） 退出规模 年均投资回报率 完成备案时间及备案部门 曾获评主要奖项及评定机构 创投效益情况 （选填） 投资国家高新技术企业数量（户） 其中∶已IPO的国家高新技术企业数量（户） 所投资企业发明专利数量（个） 所投资企业年度税收总额 所投资企业就业人数（人） 领军企业或者团队人员组成 主要负责人 管理年限 投资领域 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 注∶填报内容主要为近3年情况和数据，数据一般为截止申报日最新年度数据。 PAGE PAGE 15 市发展改革部门审查推荐意见 签章（签名）： 年 月 日 专家评审意见 评审组负责人（签名）： 年 月 日 省发展改革委认定意见 （盖章） 年 月 日 附件2 信用承诺书（样式） 山东省发展和改革委员会∶ （企业或团队名称） 申请认定为 （省级创投示范载体名称） ，经审慎核查后承诺，本次申请所提交材料均真实、有效、合法，无任何伪造、修改、虚假成份，本单位对所提交资料真实性负责;本单位严格遵守各项法律、法规、规章，全面履行应尽的责任和义务，不参与非法集资等非法金融活动;本单位在信用中国网站中无违法违规失信记录。 若违背承诺约定，经查实，愿意承担相应法律责任，并自愿接受失信惩戒。 特此承诺。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 附件3 申报编号∶ 省级创业投资示范载体 申报材料 申报类型∶ 申报单位∶ （盖章或签名） 申报日期∶ 年 月 日 注：1.申报编号由申报主体所在市发改部门统一按照“行政区号+申报类型代号+序号”的规则编写。省级创业投资集聚发展区（01）、省级创业投资综合服务基地（02）、省级创业投资领军企业（03）、省级优秀创业投资团队（04）。示例2.“申报类型”请填写拟申报的省级示范载体名称。