手术医师定期能力评价与再授权制度.doc

手术医师定期能力评价与再授权制度 ? 手术医师定期能力评价与再授权制度 为实施手术操作权限化管理，确保手术安全的有效措施，达到手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级分类管理审批制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。 一、考核组织 医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。 二、手术医师定期能力评价 （一）手术医师能力评价周期为每两年度评价一次。 （二）评价标准 1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限； 2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件： （1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限； （2）承担本级别手术时间满两年度； （3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生； （4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。 三、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程； （4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质； （6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。 四、评价程序 （一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。 （二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。 （三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。 （四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。 （五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。 （六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。 （七）医务科备案。 五、监督管理 （一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。 围手术期管理制度 一、手术前管理制度 （一）凡需手术治疗的病人，必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的各项检查，如有输血可能的病人，术前须检查肝功、乙肝五项、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗体等；如有不利于手术的情况，要积极采取相应措施，必要时请其他科室会诊。 （二）实施手术前必须与病人或法定代理人谈话，交代手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，并且病人家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，为争取时间，可由主治医师以上的人员决定，同时报告科主任，最后由医院法人授权的医务科负责人或主管副院长批准后实施，并在病历详细记录。新开展手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。 （三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术、新开展手术的术前讨论须由科主任主持，新开展的手术、致残手术须报医务科批准备案后实施。术前仔细制订手术方案，讨论内容须记录在电子病历及术前讨论记录本上，术前讨论记录本按要求上报医务科检查。 （四）术者或第一助手的安排，须按手术分级管理及手术权限准入制度执行，重大手术须有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。 （五）手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，病人进入手术室前做好手术部位体表标识，特别强调必须做好双侧器官患侧手术部位的体表标识。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。 （六）手术医师或第一助手、麻醉医师、手术室护士须于术前一日或手术开始前填好《手术安全核查表》、《手术风险评估表》并签名。 （七）术前预防使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行，术前预防使用