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手术医师能力评价表
姓名
性别
出生年月
职称
单位
取得职
称时间
授权
评价周期
年 月 日— 年 月 日
手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：
完成准入规定手术情况汇总表
手术名称
完成例数
病案号
本人声明上述信息准确、真实（签名）：
科室意见
医务科意见
学术委员会意见
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