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患者一般资料问卷 问卷编号： 尊敬的患者： 您好！ 我们正在进行一项有关全膝关节置换术患者出院计划的科研活动。本次调查是了解您患病的相关情况，您的资料将被严格保密，您的真实信息会给我们很大的帮助，感谢您的配合与支持！（请根据实际情况在相应的选项内打“√”或在“___”上填写注明） 一、基本情况 1.您的姓名：__________ 性别：_____ 2.您的联系电话：_______________ 3.您的年龄：_______出生日期（阳历）：______ 年_____月_____日 4.民族：（1）汉族（2）其他：___________ 5.文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中（4）中专（5）大专（6）本科及以上 6.婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（5）丧偶 7.您的职业（若已退休，则为退休前职业）（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）企业职员（6）个体从业者（7）其他 8.医疗费用来源：（1）职工保险（2）城镇居民保险（3）新农合（4）自费（5）其他 9.您的居住地：（1）农村（2）乡镇（3）县城（4）市区 10.居住情况：（1）独居（2）和配偶居住（3）和子女居住 11.居住类型：（1）平房（2）楼房（是否使用电梯①是②否） 12.既往史：（1）无（2）高血压（3）心脏病（4）糖尿病（5）脑血管病（6）手术史（7）精神病（8）其他 13.是否吸烟：（1）是（2）否 14.是否饮酒：（1）是（2）否 15.照顾者身份：（1）配偶（2）子女（3）保姆（4）护工 16.住院次数：（1）1次（2）2次或2次以上 17.家庭人均月收入：（1）≤1000（2）1001-2000（3）2001-3000（4）3001-4000（5）4001-5000（6）＞5000 18.入院方式：（1）步行（2）轮椅（3）平车（4）其他 二、疾病情况 1.您的住院诊断：___________ 2.您的入院时间：______年____月_____日、您的出院时间：______年____月_____日 3.VAS评分：______ 4.住院天数：______天 5.手术时间: ______年____月_____日 6.是否存在骨折：（1）否（2）是，则骨折发生前是否独立行走：（1）否（2）是，需要辅助工具（3）是，不需要辅助工具 7.术前合并症：（1）心脏病（2）高血压（3）糖尿病（4）脑血管疾病（5）肺炎（6）慢性支气管炎（7）胃、十二指肠溃疡（8）肾脏病（9）其他：___________ 8.术后并发症：（1）疼痛（2）关节僵硬（3）下肢深静脉血栓（4）皮下瘀斑（5）感染（6）其他：___________ 9.出院原因：（1）医生建议（2）患者要求