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2023-06-13 发布于辽宁
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药品不良反应监测报告表格药品不良反应/事件报告表患者信息：姓名：性别：男□女□ 出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：报告信息：首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□ 报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□ 医院名称：病历号/门诊号：药品信息：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□ 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□ 怀疑药品：药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用