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迁西中医院糖尿病胰岛素治疗第1页/共44页第2页/共44页血糖的来源和去路食物进入口中肝脏糖原分解进入血液血糖过高时从尿中排出各组织氧化分解供能肝脏、肌肉等合成糖原储存转变成脂肪、非必须氨基酸等物质王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108第3页/共44页正常人胰岛素分泌与血糖的关系进餐进餐进餐2501007050血糖水平进餐时胰岛素40血浆葡萄糖 (mg/dL)30血清胰岛素 (mU/L)2010基础胰岛素0024681012141618202224小时基础+餐时，模拟正常人胰岛素的分泌第4页/共44页胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素胰岛素第5页/共44页胰岛素的生理作用氧化分解血糖下降糖原葡萄糖—蛋白质氨基酸— 糖异生脂肪游离脂肪酸（FFA）《Joslin 糖尿病学》, 2007；150第6页/共44页胰岛素分泌的调控1.血糖水平是调节胰岛素分泌最重要的因素2.激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用肠促胰素、胰高血糖素，生长素，糖皮质激素，甲状腺激素，肾上腺素3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮体、氨基酸增多（特别是赖氨酸、精氨酸和亮氨酸）→胰岛素分泌↑4.神经调节：迷走神经兴奋→胰岛素分泌↑ 交感神经兴奋→胰岛素分泌↓ 《Joslin 糖尿病学》, 2007；114-116Gromada J, et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.第7页/共44页正常人的胰岛素分泌B细胞的胰岛素分泌功能主要是由葡萄糖介导，葡萄糖与胰岛素的生物合成之间存在着一种“类S型”的相关关系，细胞外葡萄糖浓度在5.5-17mmol/l之间时，胰岛素分泌速率将有最大的提高。胰岛素分泌为波动式分泌，周期6-12分钟。血糖波动0.2mmol/l即可引起胰岛素脉冲分泌。进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态第8页/共44页胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完毕后 (post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌口服葡萄糖负荷后 (OGTT)混合餐后胰岛素分泌第9页/共44页胰岛素的合成量成人合成量约48U/日。 基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ):停止分泌第10页/共44页胰岛素的代谢与分解半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40～60％被提取并被代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。清除率：肝:肾:周围组织 = 5:3:2 。第11页/共44页2型糖尿病人胰岛素分泌模式 800胰岛素分泌速率(pmol/min) 健康对照(n=14)700 2型糖尿病患者(n=16)6005004003002001006am10am2pm6pm10pm2am6am时 间 第12页/共44页2型糖尿病胰岛素分泌胰岛素脉冲分泌振幅与胰岛细胞数量正相关。IGT、DM振幅降低，频率无变化。SU类增加基础胰岛素分泌，增加脉冲分泌振幅不明显。减重增加脉冲分泌振幅和频率。脉冲样胰岛素输注比持续输注降糖效果强30%。第13页/共44页胰岛素治疗1型糖尿病终身使用2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标(HbA1c7%)时，应启动胰岛素治疗新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为1线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗—— 中国2型糖尿病防治指南，2007第14页/共44页 胰岛素的种类短效／速效胰岛素类似物， 4-6 h常规胰岛素，6-10 hNPH（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 10-20 h 长效胰岛素类似物, 24 h　相对胰岛素作用024681214161820222410时间（小时）生理性胰岛素分泌模式第15页/共44页超短效胰岛素的特点注意事项：基础胰岛素补充－24小时全部覆盖， 否则易出现低 INS 血症的时间期基础胰岛素用量比普通胰岛素＋中长效替代时大 第16页/共44页地特胰岛素/甘精胰岛素头对头钳夹研究：相似的GIR曲线地特胰岛素0.8 U/kg1.4 U/kg0.4 U/kg甘精胰岛素3.02.52.0葡萄糖输注率(mg/kg/min)1.51.00.50024681012141618202224时间 (小时)Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299第17页