2015居民死亡医学证明及填写说明.pdf

居民死亡医学证明（推断）书 注：①此表填写范围在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出 具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 居民死亡医学证明（推断）书 省 市 县（市、区） 行政区划代码 ４ １ １ ０ ８ １ 编号：0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 行政区划代码 ４ １ １ ０ ８ １ 编号：0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 国家或 1男 0未知的性别 国家或 死者姓名 性别 民族 年龄 死者姓名 性别 民族 地 区 2女 9未知的性别 地 区 第 身份证件 证件 常住 有效身份 1身份证 2户口簿 3护照 证件 婚姻 1未婚 2已婚 3丧偶 二 类 别 号码 地址 证件类别 4军官证 5驾驶证 6港澳通行证 号码 年龄 状况 4离婚 9未说明 联 出生日期 年 月 日 死亡 年 月 日 死亡 7台湾通行证 9其他法定有效证件 公 日期 地点 安 1研究生 2大学 3大专 11公务员 13专业技术人员 17职员 部 死亡原因 家属 联系 文化 4 中专 个人 21企业管理者 24工人 27农民 31学生 门 签名 电话 出生日期 年 月 日 程度 5技校 6高中 身份 37现役军人 51 自由职业者 保 家属住址 医师 民警 54个体经营者 存 或单位 签名 签名 7初中及 下 70无业人员 80离退休人员 90其他