2015年版居民死亡医学证明推断书.pdf

居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码 编号： 1 男，0 未知的性别 国家或 死者姓名 性别 2 女，9 未说明的性 民族 地区 别 1 身份证,2 户口簿,3 护照,4 军官证,5 驾驶 1 未婚,2 已 有效身份 证件 婚姻 证,6 港澳通行证,7 台 年龄 婚,3 丧偶 4 离 证件类别 号码 状况 湾通行证,9 其他法定 婚,9 未说明 有效证件 11 公务员,13 专业技术人员,17 职员 21 1 研究生,2 大学,3 大 出生 文化 个人 企业管理者,24 工人,27 农民,31 学生,37 年 月 日 专,4 中专,5 技校,6 高 日期 程度 身份 现役军人,51 自由职业者,54 个体经营 中,7 初中及以下 者,70 无业人员,80 离退休人员,90 其他 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家 死亡 年 月 日 死亡 死亡时是否处于妊娠期 中,4 养老服务机构,9 其他场所,0 1 是，2 否 日期 时 分 地点 或妊娠终止后 42 天内 不详 生前 户籍 常住 工作单位 地址 地址 可联系的 联系 家属住址 家属姓名 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 第 I. (a)直接死亡原因 一 联 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 填 写 (d)引起(c)的