新版居民死亡医学证明推断书.pdf

居民死亡医学证明(推断）书 编号： 号至 号 XXX省卫生计生委省卫生计生委 居民死亡医学证明（推断）书居民死亡医学证明（推断）书 省 市(地区) 区(县) №№： 行政区划代码：□□□□□□□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女 国 家 死者姓名 性别 年龄 民族 0未知 9未说明 或地区 有效身份 1身份证 2户口簿 3护照 4军官证 5 驾驶证 证 婚姻 1未婚 2已婚 3丧 证 6港澳通行证 7台湾通行证 9其他法定有效证 号码 状况 偶4离婚 9未说明 出生 11公务员13专业技术人员 17职员21 企业 年 月 日 1研究生 2大学 3 日期 文化 个 人 管理者 24工人 27农民 31学生 37现役军人 大专 4中专 5技校 死亡 程度 身 份 51 自由职业者54个体经营者 7070 无业人员 年 月 日 时 分 6高中 7初中及以下 日期 80离退休人员 90其他 第 死亡 1医疗卫生机构 2来院途中 3家中 死亡时是否处于妊娠期 1是 生前工 一 地点 4养老服务机构 9其他场所 0不详 或妊娠终止后42天内 2否 作单位 联 户籍地址（详细到门牌号）： 省 市 县（区） 街道（乡） 填 写 常住地址（详细到门牌号）： 省 市 县（区） 街道（乡） 单 家属地址 位 可联系家属姓名： 联系电话： 或单位： 保 存 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 1三级医院 2二级医院 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构 生前主要疾病 1尸检 2病理 3手术 4临床+理 最高诊断单位 4村卫生室 9其他医疗卫生机构 0未就诊 最高诊断依据 化5临床 6死后推断 9不详 医师签名： 医疗卫生机构盖章： 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因： ICD编码： 死亡调