条据书信丧偶证明的版本.pdf

丧偶证明的版本丧偶证明的版本 丧偶证明的版本丧偶证明的版本 丧偶证明的版本 收入证明 以上情况填写属实，如有虚假本人自愿承担一切法律责任。 日期 住房证明 证明 现本人（身份证号码：）名下有贷款，合计：元整。该贷款为公司经 营所用，本公司会以公司的经营收入来偿还，不计入本人的负债，特 此证明。 公司(盖章)： 年月日 单身申明具结书 本人，出生于年月日，现婚姻状况为：□未婚；□离异后未婚；□丧 偶后未婚。 以上情况均为属实，如有不实，本人自愿承担所有法律责任，特此具 结。 申明人： 年月日 夫妻关系具结书 本人（身份证号码：）与（身份证号码：）于年月日登记结婚，确系合 法的夫妻关系，现因结婚证遗失等原因，采用其他方式证明夫妻关系。 丧偶证明的版本丧偶证明的版本 以上情况均属实，如有不实，我们愿自负全部法律及经济责任。特此 具结 具结人： 配偶： 年月日第二篇、居民死亡证明标准版医师填写 丧偶证明的版本 附件1 居民死亡医学证明（推断）书 ____________省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□国家或1男，0未知的性别 死者姓名性别民族 2女，9未说明的性别地区有效身份 证件类别 1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7 台湾通行证9其他法定有效证件 证件号码 1研究生,2大学,3大专4 中专,5技校,6高中7初中及以下 年龄丧偶证明的版本 婚姻状况 1未婚,2 已婚,3丧偶4离婚,9未说明 出生日期死亡日期 第一联 丧偶证明的版本丧偶证明的版本 生前工作单位可联系的家属姓名 年月日 文化程度个人身份 11公务员,13专业技术人员,17职员 21企业管理者,24工人,27农民,31学生37现役军人,51 自由职业者,54 个体经营者70无业人员,80离退休人员,90其他 死亡时分地点 户籍 地址联系电话 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天 常住地址家属住址或工作单位 1是，2否 致死的主要疾病诊断 填写 单I.(a)直接死亡原因位 存(b)引起(a)的疾病或情况根 (c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促 进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 生前主要疾病 1三级医院,2 二级医院,3 乡镇卫生院/社区卫生服务机 构,最高诊断单位4村卫生室,9其他医疗卫生机构其他医疗卫生机构,0未就诊医师签名 丧偶证明的版本丧偶证明的版本 (以下由编码人员填写)根本死亡原因: 生前主要疾病1尸检,2病理,3手术,4临床+理化最高诊断依据5临床,6 死后推断,9不详填表日期：年月日ICD编码： 医疗卫生机构盖章 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名死因推断 与死者关系 联系电话调查者签名 联系地址或工作单位调查日期 年月日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者； ②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调 查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或 户口簿、生前病史卡。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□ □□死者姓名 第二联 身份证件类别出生日期 年月日 性别证件号码死亡日期 年月日丧偶证明的版本 丧偶证明的版本丧偶证明的版本 家属姓名医师签名民族 常住地址死亡地点 联系电话民警签名 派出所意见(盖章) 年月日丧偶证明的版本 国家或地区 年龄 公 死亡 安 原因 部 门家属住址 或单位保 存医疗卫生机构盖章 年月日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民 警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□ □□死者姓名